Информирование пациента о случившемся осложнении или допущенной врачебной ошибке: обзор литературы

• Шнякин Павел Геннадьевич
• Корчагин Егор Евгеньевич
• Лосева Анастасия Сергеевна

Резюме

Честность является этическим идеалом для медицинского работника. Честность перед собой, перед своими коллегами и пациентами подразумевает в том числе честность в предоставлении информации, даже если она способна негативно сказаться на профессиональном имидже специалиста. Однако в современных реалиях этические идеалы нередко вступают в конфликт с возможными юридическими последствиями для медицинского работника. Это является существенной преградой для построения доверительных отношений между врачом и пациентом.

Ключевые слова:врачебная ошибка; информирование пациента; осложнения

Осложнение лечения или операции - это комплексная проблема, далеко не всегда связанная с какими-то неверными или неумелыми действиями специалиста. Однако пациенты менее сведущи в нюансах осложнений, поэтому нередко они склонны связывать развившиеся осложнения с профессионализмом лечащего врача. Исходя из этого очень важно грамотно и доступно подать информацию об осложнениях или о других негативных событиях пациенту и его родственникам, чтобы заранее предотвратить любые недоразумения, жалобы и юридические последствия.

Еще более остро стоит вопрос об информировании пациента о случившейся медицинской ошибке. Если при развившемся осложнении вина врача пациентом только предполагается, то в случае врачебной ошибки само определение указывает на неверные действия медицинского работника. Поэтому нередко врачи и руководство клиник настроены на замалчивание подобной информации от пациентов. Однако в современном мире при высокой доступности информации и возможности консультации с любыми внешними специалистами и экспертами очень опасно скрывать какую-либо информацию от пациента, на это указывают и существующие в РФ законы.

Так, согласно ст. 22 "Информация о состоянии здоровья" Федерального закона № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на получение полной информации о своем заболевании. Согласно ст. 1095 Гражданского кодекса РФ, предоставление недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге может служить самостоятельным основанием для возмещения вреда.

Учитывая вышеназванные сложности и риски, овладение правильной методикой представления пациенту негативной информации, связанной с лечебным процессом, для современного врача становится необходимым профессиональным навыком [1].

Каждый врач в повседневной клинической работе регулярно сталкивается с необходимостью сообщать пациентам негативную информацию о состоянии их здоровья и прогнозе для жизни, поэтому имеет личные наработанные опытом приемы коммуникации. Не умаляя значимость личного опыта, весьма полезно обратиться к опыту специалистов, глубоко исследовавших данную проблему, чтобы перенять некоторые успешные практики и эффективные методики.

По данным ряда исследований, пациенты хотят услышать не просто честную констатацию факта о случившемся неблагоприятном событии в ходе лечебного процесса, но и понятное объяснение, как это произошло, кто за это ответственен, а также получить извинения [2-4]. В статье A.W. Wu и соавт. (2009) "Disclosing medical errors to patients: it’s not what you say, it’s what they hear" авторы описывают эксперимент с фокус-группой, по результатам которого было доказано, что при информировании пациентов о произошедшем неблагоприятном событии способ подачи информации часто имеет большее значение, чем конкретная информация. Также было выявлено, что одним из самых значимых факторов для пациента является принятие врачом ответственности за произошедшее неблагоприятное событие. Наибольшее удовлетворение пациенты получали при принятии врачом ответственности за происшедшее и извинений от него. Негативную оценку получала подача информации, которая оставляла двусмысленность о том, почему произошло неблагоприятное событие и кто за это ответственен [4]. Интерпретируя полученные исследователями результаты, необходимо заметить, что экспериментальные условия не могут в полной мере отражать реальные клинические ситуации и реакции на них участников. Выявленные в результате эксперимента ожидания пациентов весьма понятны, однако в действительности многие неблагоприятные ситуации, связанные с лечебным процессом, многофакторны и не всегда предотвратимы, поэтому принятие полной ответственности за все лечащим врачом не вполне честно и оправдано.

В англоязычной литературе любая информация, которую сообщает врач пациенту и которая негативно и значительно меняет представление пациента о его будущем, обозначается как bad news [5-7]. Это очень широкое понятие, в первую очередь речь идет о неблагоприятном течении и прогнозе самого заболевания, однако оно может быть применимо к осложнениям и ошибкам, которые оказали негативное влияние на состояние пациента.

По данным анкетирования врачей, проведенного K.R. Monden и соавт. (2016), 91% респондентов воспринимают умение подачи "плохих новостей" важным коммуникативным навыком врача, но только 40% из них считают, что имеют достаточную подготовку для оптимальной подачи таких новостей [7].

При сообщении "плохих новостей" важно учитывать ожидания самих пациентов. K. Sobczak и соавт. (2018) изучали удовлетворенность пациентов качеством предоставления им "плохих новостей" лечащим врачом. Только 47% пациентов были довольны тем, как им были сообщены "плохие новости". Основные претензии были на то, что врач не должным образом предоставил им информацию, использовал непонятные медицинские термины и затратил мало времени на разговор [8].

F.W. Bailea и соавт. (2005) разработали и апробировали на практике протокол сообщения "плохих новостей" пациенту под аббревиатурой SPIKES [9]. Протокол состоит из 6 последовательных шагов:

S (setting, подготовка) - подготовка к разговору. Включает разработку плана разговора, выделение времени для него, создание комфортной обстановки, обеспечение конфиденциальности, определение количества участников разговора.

P (perception, осознание) - выяснение, что уже известно пациенту о его состоянии, определение ожиданий пациента.

I (invitation, приглашение) - определение объема информации, которую пациент хочет услышать, хочет ли он знать все детали о своем состоянии.

K (knowledge, знание) - сообщение о текущем состоянии и диагнозе пациента. Информацию необходимо подавать не спеша, дозированно, убеждаясь, что пациент вас понимает.

E (emotion, эмоции) - психологическая поддержка. Необходимо уделить время эмоциональным реакциям пациента, спросить, что он чувствует и пояснить, что его переживания в данной ситуации нормальны.

S (strategy and summary, стратегия и обобщение) - разработка совместного плана дальнейших действий. Необходимо обсудить, кто может помочь и поддержать пациента из близкого окружения или социальных организаций; предупредить о возможных непредвиденных обстоятельствах в будущем.

Данный протокол нашел применение в медицине, в том числе в отечественной [10]. Однако, по мнению некоторых исследователей, в реальной клинической практике придерживаться вышеописанной модели достаточно сложно [1]. Кроме того, хоть этот протокол и направлен на оптимальную подачу всех "плохих новостей", он больше связан с неблагоприятными событиями, обусловленными самим заболеванием, а не с развившимися осложнениями и ошибками в ходе лечения.

Как отмечают S.L. Stokes и соавт. (2006), каждый случай раскрытия информации в некотором роде уникален, и ни одно руководство не может предоставить все инструкции, которые могут понадобиться врачу при раскрытии негативной информации пациенту [11]. С одной стороны, это верно, с другой - не отрицает использования некоторых наработанных схем и методик, на которые могут накладываться индивидуальные нюансы в каждом конкретном случае.

Самым сложным и эмоциональным и для врача, и для пациента всегда будет разговор о случившейся медицинской ошибке.

L.C. Kaldjian и соавт. (2006) на основании анализа 316 статей по вопросам врачебных ошибок за 1975-2003 гг. выявили, что среди наиболее часто упоминаемых факторов, препятствующих информированию пациентов о случившихся медицинских ошибках, были следующие: боязнь юридической ответственности, страх перед профессиональными последствиями, негативная реакция пациента и его родственников, чувство вины, перфекционизм. Тем не менее, по мнению авторов, пациентов всегда необходимо информировать о случившейся врачебной ошибке - это основано на ряде стоящих перед врачами ответственностей:

1. Ответственность перед пациентом. В основе лежит восприятие пациента как личности, достойной уважения, что не согласуется с утаиванием какой-либо информации, связанной с его жизнью и здоровьем.

2. Ответственность перед собой. В основе - профессиональные ценности врача, среди которых важнейшей является стремление к честности.

3. Ответственность перед обществом. Фокусируется на потребности улучшить качество медицинской помощи и повысить доверие общества к врачам через открытость информации [12].

Имеет значение не только как, но и когда будет сообщено пациенту о случившемся неблагоприятном событии. Большинство исследователей настаивают на том, что пациент должен узнать об осложнении или случившейся медицинской ошибке как можно раньше [3, 11, 13].

S. Petronio и соавт. (2013) в статье "Disclosing medical mistakes: a communication management plan for physicians" отмечают, что "раскрытие медицинских ошибок этически и юридически обосновано. Однако осведомление пациента о медицинских ошибках осложняется возможностью инициации судебных разбирательств. Таким образом, возникает дилемма о конфиденциальности информации: у медиков могут быть причины и для сокрытия, и для раскрытия информации пациенту и членам его семьи" [14].

Авторы предлагают двухэтапную модель сообщения пациенту о случившейся врачебной ошибке. Первый этап - подготовка врача для раскрытия ошибки. Этот этап включает проработку собственных эмоций, четкое определение проблемы и ее масштаба, поиск информации о подобных инцидентах, подготовку к возможным вопросам со стороны пациента. Перед общением с пациентом авторы рекомендуют обсудить возникшую ситуацию с коллегами. Диалог с другими медиками может помочь в работе с собственными эмоциями, а также более глубоко и разносторонне понять смысл происшедшего инцидента. Кроме того, в большинстве случаев коллеги окажут поддержку в том, что ошибки встречаются в практике любого врача. Второй этап - разработка стратегии информирования пациента о совершенной ошибке. Поскольку раскрытие информации о медицинской ошибке является неожиданным и личным событием для пациентов, они могут желать или не желать присутствия других людей во время разговора с врачом. Стоит спросить пациента о том, комфортно ли для него присутствие членов его семьи. Когда пациент не способен анализировать информацию или недееспособен по различным причинам, те же вопросы нужно задать членам семьи или опекунам. Предполагаемая последовательность информирования об ошибке включает 3 этапа:

1) подготовка пациента к информации о случившейся врачебной ошибке;

2) пошаговое раскрытие информации;

3) принесение извинений.

По мнению авторов, извинение должно завершать алгоритм диалога о медицинской ошибке. Две основные цели извинения перед пациентами включают сообщение о том, что врачи хотят оказать эмоциональную поддержку, и признание факта, что врач/больница вынесли для себя из этой ошибки урок [14].

По данным N. MacDonald и соавт. (2009), извинения могут иметь глубокие лечебные воздействия для всех сторон. Для врача извинения могут помочь уменьшить чувство вины и стыда, а для пациента - облегчить процесс прощения [15].

По данным национального опроса, проведенного R.M. Lamb и соавт. (2003), наиболее распространенными элементами процесса раскрытия информации пациенту о врачебной ошибке были объяснения (92%), обязательство расследовать инцидент (87%), извинения (68%), признание причиненного вреда (66%) [16].

Представляют интерес данные обзора литературы, проведенного K.M. Mazor и соавт. (2004). Выявлено, несмотря на то что большинство специалистов согласны с тем, что пациент имеет право знать о случившейся медицинской ошибке, при непосредственном разговоре с пациентом большинство врачей стараются избегать слова "ошибка". Кроме того, нередко специалисты указывали на то, что сам факт извинения перед пациентом приравнивается к призванию неверных действий и может иметь юридические последствия. Поэтому необходимость в извинении за совершенную ошибку высказали не более трети врачей [17].

В исследовании D.K. Chan и соавт. (2005) приняли участие 30 хирургов, которым предлагались различные сценарии врачебных ошибок (ошибочная сторона вмешательства и пр.), о которых нужно было информировать фокус-группу предполагаемых пациентов. Хирурги использовали слово "ошибка" только в 57% разговоров с пациентами, брали на себя ответственность за ошибку в 65% случаев, приносили извинения в 47% случаев. В 8% случаях хирурги обсуждали с пациентом, как можно было бы предотвратить подобные ошибки, а в 20% случаев предложили пациенту получить второе мнение у другого хирурга [18].

Таким образом, большинство пациентов при сообщении им о случившейся врачебной ошибке ждут извинений, к которым готовы далеко не все врачи.

C. Vincent в статье "Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action", опубликованной в журнале Lancet, пишет о том, что "при опросе пациентов, обратившихся в суд из-за врачебной халатности, 39% ответили, что судебного разбирательства удалось бы избежать, если бы они своевременно получили все разъяснения и извинение от медицинского персонала" [19].

При очевидной медицинской ошибке, которая привела к неблагоприятным последствиям, большинство исследователей и опрашиваемых врачей соглашаются с необходимостью раскрытия инцидента пациенту. В то время, когда дело касается незначительных ошибок, которые не нанесли серьезного вреда пациенту, мнения врачей о необходимости их раскрытия расходятся. Доводы сводятся к следующему: если вред был незначительным и пациент не узнал об ошибке, то лучше минимизировать возможность последствий ее разглашения [20]. Так, в исследовании T.H. Gallagher и соавт. (2006), основанном на опросе 2637 врачей из США и Канады, 98% респондентов поддержали раскрытие пациентам врачебных ошибок, которые привели к серьезным последствиям для пациента. При этом только 78% согласились с тем, что нужно раскрывать и незначительные врачебные ошибки [21].

В заключение стоит сказать, что проблема раскрытия пациенту неблагоприятных инцидентов, связанных с лечебным процессом, достаточно сложная и не существует единственного правильного подхода или способа ее решения.

В настоящее время имеется достаточно большое количество зарубежных исследований и публикаций по данному вопросу, однако все они имеют ограничения для экстраполяции в клиническую практику. Во-первых, большинство из них основаны на тестируемых респондентах или экспериментах на добровольцах среди врачей. В реальной клинической практике при возникновении осложнений и других неблагоприятных событий все участники процесса находятся в стрессовом состоянии. Поэтому вряд ли можно надеяться, что эксперименты в фокус-группах отражают истинные реакции врача и пациента. Кроме того, далеко не всегда опыт других стран можно перенести на современные реалии РФ. Особенности менталитета, иная структура организации медицинской помощи, негативные репортажи СМИ и возрастающая активность Следственного комитета определяют особенности информирования пациентов об осложнениях и ошибках.

Информирование пациента и его родственников о случившемся осложнении или врачебной ошибке должно быть выполнено в ближайшие сроки от развития неблагоприятного события, чтобы не возникло представления о том, что предпринималась попытка скрыть негативную информацию. С другой стороны, необходимо понимать серьезность такого разговора и не спешить донести информацию, если не продуманы все стороны проблемы и не подготовлены ответы на вероятные вопросы пациента и его родственников. Необходимо строго выверить все слова и термины по случившемуся инциденту, которые будут использованы при разговоре, обсудить этот вопрос с коллегами, больничными юристами и администрацией. При разговоре с пациентом и его родственниками желательно присутствие представителя администрации больницы (заместителя главного врача), что может предотвратить ряд последующих жалоб, а также дает возможность минимизировать развившуюся проблему административно-организационными методами.

При донесении информации об осложнении или врачебной ошибке можно рекомендовать опираться на разработанный и достаточно апробированный зарубежный протокол SPIKES, который определяет форму подачи информации, в том числе с учетом настроя и ожиданий пациента.

Пациенты часто готовы простить врачам осложнения и ошибки, если увидят, что к ним отнеслись с уважением, принесли извинения и пообещали сделать все возможное, чтобы минимизировать последствия случившегося неблагоприятного инцидента. Однако необходимо помнить и об обратной стороне проблемы, когда максимальная открытость и откровенность со стороны медицинских работников может привести к "пациентскому экстремизму". Это требует дальнейших обсуждений, как в медицинском сообществе, так и с юристами от медицины.

Литература

1. Маркова А.А., Барсукова М.И. Тактика сообщения плохих новостей в профессиональном общении врача и пациента // Архивъ внутренней медицины. 2022. Т. 12, № 2. С. 136-142. DOI: https://doi.org/10.20514/2226-6704-2021-12-2-136-142

2. Gallagher T.H., Waterman A.D., Ebers A.G. Patients’ and physicians' attitudes regarding the disclosure of medical // JAMA. 2003. Vol. 289, N 8. P. 1001-1007. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.289.8.1001

3. Witman A.B., Park D.M., Hardin S.B. How do patients want physicians to handle mistakes? A survey of internal medicine patients in an academic setting // Arch. Intern. Med. 1996. Vol. 156, N 22. P. 2565-2569.

4. Wu A.W., Huang I.C., Stokes S., Pronovost P.J. Disclosing medical errors to patients: it's not what you say, it's what they hear // J. Gen. Intern. Med. 2009. Vol. 24, N 9. P. 1012-1017. DOI: https://doi.org/10.1007/s11606-009-1044-3

5. Buckman R.A. Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy // Community Oncol. 2005. Vol. 2, N 2. P. 138-142. DOI: https://doi.org/10.1016/S1548-5315(11)70867-1

6. Alshami A., Douedi S., Avila-Ariyoshi A. Breaking bad news, a pertinent yet still an overlooked skill: an international survey study // Healthcare (Basel). 2020. Vol. 8, N 4. P. 501. DOI: https://doi.org/10.3390/healthcare8040501

7. Monden K.R., Gentry L., Cox T.R. Delivering bad news to patients // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). 2016. Vol. 29, N 1. P. 101-102. DOI: https://doi.org/10.1080/08998280.2016.11929380

8. Sobczak K., Leoniuk K., Janaszczyk A. Delivering bad news: patient's perspective and opinions // Patient Prefer. Adherence. 2018. Vol. 12. P. 2397-2404.

9. Bailea F.W., Buckman R., Lenzia R. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer // Oncologist. 2000. Vol. 5, N 4. P. 302-311. DOI: https://doi.org/10.1634/theoncologist.5-4-302

10. Котов М.А., Гущин В.В. Как сообщать плохие новости максимально эффективно? Протокол SPIKES для сообщения "плохих новостей" // Эндоскопическая хирургия. 2018. № 5. С. 45-50. DOI: https://doi.org/10.17116/endoskop20182405145

11. Stokes S.L., Wu A.W., Pronovost P.J. Ethical and practical aspects of disclosing adverse events in the emergency department // Emerg. Med. Clin. North Am. 2006. Vol. 24, N 3. P. 703-714. DOI: https://doi.org/10.1016/j.emc.2006.05.015

12. Kaldjian L.C., Jones E.W., Rosenthal G.E. An empirically derived taxonomy of factors affecting physicians’ willingness to disclose medical errors // J. Gen. Intern. Med. 2006. Vol. 21, N 9. P. 942-948. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2006.00489.x

13. Koh T.H., Alcock G. Open disclosure: appropriate timing is crucial // Int. J. Qual. Health Care. 2007. Vol. 19, N 5. P. 326. DOI: https://doi.org/10.1093/intqhc/mzm036

14. Petronio S., Torke A., Bosslet G., et al. Disclosing medical mistakes: a communication management plan for physicians // Perm. J. 2013. Vol. 17, N 2. P. 73-79. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/12-106

15. MacDonald N., Attaran A. Medical errors, apologies and apology laws // CMAJ. 2009. Vol. 180, N 1. P. 11-13. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.081997

16. Lamb R.M., Studdert D.M., Bohmer R.M. et al. Hospital disclosure practices: results of a national survey // Health Aff. (Millwood). 2003. Vol. 22, N 2. P. 73-83. DOI: https://doi.org/10.1377/hlthaff.22.2.73

17. Mazor K.M., Simon S.R., Gurwitz J.H. Communicating with patients about medical errors: a review of the literature // Arch. Intern. Med. 2004. Vol. 164, N 15. P. 1690-1697. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.164.15.1690

18. Chan D.K., Gallagher T.H., Reznick R., Levinson W. How surgeons disclose medical errors to patients: a study using standardized patients // Surgery. 2005. Vol. 138, N 5. P. 851-858. DOI: https://doi.org/10.1016/j.surg.2005.04.015

19. Vincent C., Phillips A., Young M. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action // Lancet. 1994. Vol. 343, N 8913. P. 1609-1613. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(94)93062-7

20. Gallagher T.H., Waterman A.D., Garbutt J.M. et al. US and Canadian physicians’ attitudes and experiences regarding disclosing errors to patients // Arch. Intern. Med. 2006. Vol. 166, N 15. P. 1605-1611. DOI: https://doi.org/10.1001/archinte.166.15.1605

21. Поровский Я.В., Тетенев Ф.Ф. Коморбидность во врачебной практике // Сибирское медицинское обозрение. 2015. № 4 (94). С. 5-10.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)