Предложения по актуализации показателей оценки эффективности деятельности учреждений первичного звена на примере Москвы

• Бударин Сергей Сергеевич

Резюме

В статье представлены результаты исследования по формированию перечня оценочных показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослого населения. Исходя из принципов системы сбалансированных показателей предложено скорректировать действующий Стандарт качества управления ресурсами и обновить его на основе двух блоков оценочных показателей: один - по оценке состояния ресурсов и эффективности их использования; второй - по оценке результатов медицинской деятельности с учетом фактических данных деятельности медицинской организации. Для повышения объективности оценки о доступности и качестве условий оказания медицинской помощи предлагается дополнить второй блок оценочными показателями, характеризующими результаты общественного мнения.

Ключевые слова:оценочные показатели; стандартизация; медицинская организация; первичная медико-санитарная помощь; ресурсы; стандарт качества управления ресурсами; пациентоориентированность; балльные оценки

В 2015 г. по рекомендации Главного контрольного управления г. Москвы для оценки финансово-хозяйственной и управленческой деятельности медицинских организаций (МО) государственной системы здравоохранения г. Москвы был внедрен Стандарт качества управления ресурсами (СКУР), который использовался в системе здравоохранения более 5 лет [1].

В СКУР применяется метод группировки оценочных показателей на основе признака их отношения к области управления (финансы, закупки, кадры, имущество и др.). При этом оценка качества управления ресурсами не связана с результатами основной деятельности МО, т.е. с процессами оказания населению медицинской помощи, что снижает объективность выводов об эффективности использования ресурсов в МО.

Понятие эффективность использования ресурсов определено в стандарте внешнего государственного аудита (контроля) "Аудит эффективности" (СГА 104), утвержденного Счетной палатой Российской Федерации, и понимается как "-соотношение между достигнутыми результатами (непосредственными и (или) конечными результатами, итоговыми эффектами) и использованными для их достижения федеральными и иными ресурсами, отражающее экономность и (или) результативность использования федеральных и иных ресурсов"¹.

Изучение научных публикаций и мнения экспертов позволяют утверждать, что для оценки эффективности следует выбирать показатели, которые отражают результаты основной деятельности МО и сопоставлять степень достижения результата с объемом затраченных ресурсов [2-6].

В соответствии с программами научного обеспечения столичного здравоохранения в ГБУ "НИИОЗММ ДЗМ" в течение ряда лет реализуются научно-исследовательские работы, касающиеся разработки методических подходов к оценке эффективности управления ресурсами и преобразованию деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, подведомственных ДЗМ.

В 1992 г. Д. Нортон и Р. Каплан² разработали систему сбалансированных показателей, которая служит инструментом управления бизнес-процессами. С помощью определения ключевых показателей эффективности (KPI) измеряется выполнение основных задач деятельности организации и проводится их сравнение с поставленными целями. Таким образом, проводится анализ результативности деятельности организации и исходя из полученных результатов разрабатываются мероприятия по корректировке процессов, способствующих улучшению деятельности.

В рамках исследований с учетом принципов формирования системы сбалансированных показателей³ [7] предложено усовершенствовать структуру СКУР и дополнить его блоком оценочных показателей, характеризующих качество управления процессами оказания медицинской помощи и результаты ее оказания. При этом следует учитывать, что показатели данного блока не являются универсальными для всех МО, а зависят от ряда параметров, таких как вид и условия оказания медицинской помощи, возраст прикрепленного населения (взрослое, детское) и других параметров.

Цель - провести анализ мнения экспертов и научных публикаций в области оценки эффективности управления деятельностью МО и сформировать предложения по актуализации перечня оценочных показателей, характеризующих деятельность МО, оказывающей взрослому населению первичную медико-санитарную помощь (ПМСП).

Материал и методы

В качестве источников информации использовались практические результаты научных исследований в ГБУ "НИИОЗММ ДЗМ" в рамках научно-исследовательской работы "Эффективное управление ресурсами столичного здравоохранения. Научно-методическая и прогнозная оценка ресурсов в системе здравоохранения и влияние их достаточности на эффективность деятельности медицинских организаций" и научные публикации о методических подходах к оценке эффективности деятельности МО. Сбор и обработка данных осуществляли с помощью методов системного анализа, аудита эффективности и экспертных оценок.

Результаты

Стандарт качества управления ресурсами

Разработка СКУР и его использование в Москве является одним из вариантов развития научных изысканий по созданию методов оценки эффективности деятельности МО на основе принципов стандартизации, т.е. "-установление правил и характеристик в целях их добровольного многократного использования"⁴.

СКУР включает оценочные показатели, которые могут применяться к МО, оказывающим медицинскую помощь населению в амбулаторных и стационарных условиях, независимо от их мощности по обслуживанию населения [1]. Регулировка нормативных критериев оценки и формирование результирующей оценки в баллах позволяют осуществлять сравнение деятельности МО разного вида в части управления ресурсами, но не позволяют оценить качество взаимосвязи между управлением ресурсами и качеством управления процессами оказания медицинской помощи или достигнутыми результатами.

В результате проведения научных исследований [8, 9] и анализа публикаций [6, 7, 10, 20] было предложено сформировать следующие блоки оценочных показателей: блок, характеризующий финансово-экономическую и организационную деятельность МО (блок показателей оценки эффективности использования ресурсов и управления), и блок, характеризующий основную (медицинскую) деятельность, при этом перечень показателей зависит от вида и условий оказания медицинской помощи (амбулаторно, стационарно, для детей или взрослых и т.д.) (блок показателей оценки эффективности основной деятельности). Кроме того, в единую стандартизированную систему оценки целесообразно включить блок показателей, сформированных с учетом результатов общественного мнения о доступности и качестве условий оказания медицинской помощи [11, 12].

Результаты исследования и предложения по формированию блоков оценочных показателей представлены ниже.

Блок показателей оценки эффективности использования ресурсов и управления

МО государственного сектора здравоохранения характеризуются наличием высокой доли доходов (для МО, оказывающих ПМСП, - >85% от общего объема доходов), получаемых за счет государственных источников финансирования, прежде всего за счет средства обязательного медицинского страхования [10].

Нормативы финансового обеспечения определяются соответствующими тарифными соглашениями на основе утвержденных государственных программ в сфере здравоохранения и других нормативных правовых актов, в связи с чем основные параметры финансово-хозяйственной деятельности привязаны, например, для амбулаторно-поликлинических учреждений к численности и половозрастному составу обслуживаемого населения [13].

В этой связи важнейшей характеристикой ресурсных возможностей МО является показатель расходов МО в расчете на одного прикрепленного гражданина. Прибыль не является главной целью деятельности государственных МО, поэтому важно сбалансировать доходы и расходы с учетом обязательства по обеспечению населения доступной и качественной медицинской помощью, используя для этой цели кадровые и материально-технические ресурсы МО.

Обеспеченность МО кадровыми ресурсами характеризуется числом врачей, приходящихся на численность обслуживаемого населения, и показателем укомплектованности (отношение числа занятых штатных должностей врачей и среднего медицинского персонала к числу штатных должностей), что является характеристикой ресурсных возможностей.

Реализация проекта "Новый стандарт московских поликлиник" (НСМП)⁵ предусматривает наличие в каждом филиале амбулаторно-поликлинического учреждения врачей 8 основных наиболее востребованных специальностей: врач общей практики (ВОП)/врач-терапевт, оториноларинголог, офтальмолог, уролог, хирург, кардиолог, невролог и эндокринолог. Нормативными актами⁶ определено рекомендуемое число врачей на 10 тыс. прикрепленного населения, которое должно соблюдаться МО в зависимости от потребности населения и количества обращений за медицинской помощь⁷. К этой группе показателей следует отнести и оценку уровня квалификационной категории врачей и среднего медицинского персонала.

Показателем, характеризующим эффективность управления финансово-экономическим блоком МО, является отношение доходов к расходам, при этом следует учитывать, что МО государственной системы здравоохранения имеют право оказывать платные услуги для населения, что может повысить уровень доходов, которые расходуются на оплату труда работников МО, покупку медицинского оборудования и инструментов, улучшение условий оказания медицинских услуг.

Медицинская деятельность является основной целью МО, поэтому оптимальная доля немедицинских расходов свидетельствует о качестве управления ресурсами МО, это позволяет включать данный показатель в перечень оценочных показателей эффективности финансово-хозяйственной деятельности МО.

Фонд оплаты труда (ФОТ) является основной статьей расходов в МО, оказывающих ПМСП, где он составляет свыше 80%. Доступность медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в значительной степени зависит от обеспеченности кадровыми ресурсами (врачи, средний медицинский персонал), поэтому долю ФОТ медицинского персонала в общем объеме ФОТ МО следует рассматривать в качестве показателя, характеризующего эффективность использования ресурсов МО. К этой же группе показателей следует отнести показатели соответствия уровня заработной платы врачей и среднего медицинского персонала уровню начисленной заработной платы работников в регионе, нормативный критерий которого определен соответствующим Указом Президента РФ⁸.

К оценочным показателям, характеризующим материально-технические ресурсы (МТР) могут быть также отнесены показатели, оценивающие долю медицинского оборудования со сроком эксплуатации более 10 лет или введенного в эксплуатацию в последние 3 года, а к качеству управления ресурсами МО - такие показатели, как удельный вес количества дней простоя медицинского оборудования в общем количестве рабочих дней, в том числе в связи с ремонтом, отсутствием медицинского персонала, расходных материалов и др. Эффективность использования МТР может оцениваться также с помощью показателя, характеризующего интенсивность применения медицинского оборудования в диагностических целях. Однако отсутствие первичных данных, необходимых для формирования оценочных показателей, или их сложная обработка [14] не позволяет в настоящее время применять данные показатели для оценки качества управления ресурсами (табл. 1).

Результатом эффективного управления ресурсами и их достаточности должно быть высокое качество медицинского обслуживания населения и обеспечение доступности медицинской помощи [8].

Блок показателей оценки эффективности основной деятельности

Качество использования ресурсов МО, оказывающей ПМСП взрослому населению, в первую очередь характеризуется доступностью медицинской помощи и в соответствии с этим условием формируется группа оценочных показателей.

Показатели, характеризующие возможность записаться на прием к врачу-специалисту в пределах установленного срока (например, в Москве к врачу-терапевту/ВОП в течение 4 дней от даты записи, к другим врачам установлены другие сроки) свидетельствуют о доступности медицинской помощи⁹ и качестве организации процессов с учетом имеющихся ресурсов.

К числу таких показателей можно отнести показатели, измеряющие долю пациентов, ожидающих прием врача (включая прием дежурного врача) сверх установленного лимита времени.

В этот же блок предлагается включить показатели, характеризующие качество профилактической работы МО, такие как доля посещений с профилактической целью в общем количестве посещений или доля случаев заболевания, выявленного при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) с впервые в жизни установленным диагнозом в общем количестве выявленных заболеваний с впервые установленным диагнозом.

К показателям, которые могут найти применение по мере развития информатизации в сфере здравоохранения, следует отнести такие, как доля граждан, прошедших 1-й этап диспансеризации, в общей численности взрослого населения, прикрепленного к МО и/или прошедших профилактический медицинский осмотр не более чем за 3 визита в МО или доля пациентов, в отношении которых соблюдена периодичность приемов с целью диспансерного наблюдения.

Вышеперечисленные оценочные показатели основываются на фактических данных, полученных из статистической и бухгалтерской отчетности или из информационно-аналитических систем, действующих во всех регионах России.

В ГБУ "НИИОЗММ ДЗМ" для оценки качества управления ресурсами разработана информационно-аналитическая система "АСОКУР", которая позволяет на основе первичных данных МО осуществлять оценку деятельности МО с периодичностью раз в квартал. В настоящее время первичные данные вносятся в АСОКУР из Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) г. Москвы, вручную, а по отдельным показателям (с пометкой "Ограничения") требуется разработка процессов сбора первичных данных для уточнения алгоритма расчета значений показателей. Однако МО имеют возможность после внесения имеющихся данных мониторировать свои достижения на протяжении всего отчетного периода и разрабатывать мероприятия по улучшению значений показателей [15].

Блок показателей оценки эффективности деятельности, основанных на результатах общественного мнения

Применение оценочных показателей на основе фактических данных о реализации процессов оказания медицинской помощи является основным, но недостаточным для объективной оценки и принятия мер по совершенствованию системы здравоохранения. С целью повышения объективности оценок путем анкетирования или проведения социологических опросов населения изучается общественное мнение. Кроме того, можно использовать анкетирование медицинского персонала, который позволяет оценить качество использования ресурсов с позиции тех, кто их использует при оказании медицинской помощи.

В новом стандарте московских поликлиник сформулированы главные ценности и принципы работы МО, отражающие курс на пациентоориентированость¹⁰. Результаты анкетирования граждан позволяют оценить профессионализм медицинского персонала, его взаимоотношение с пациентами и создание для них благоприятных условий предоставления своевременной медицинской помощи глазами пациентов.

Курс на пациентоориентированность предусматривает реализацию медицинским персоналом 6 следующих основных ценностей и принципов: пациентоориентированность, профессионализм, доброжелательность, командная работа, доверие и уважение.

Пациентоориентированность означает действия персонала в интересах пациента, обеспечивая максимально комфортные и удобные условия для предоставления своевременной медицинской помощи, включая проведение исследований, процедур и лечения максимально эффективно и быстро, понимание сути проблем и переживаний, заинтересованности в результатах лечения пациента, его скорейшего выздоровления и др.

С декабря 2022 г. Департамент здравоохранения г. Москвы представляет результаты анкетирования пациентов МО, оказывающих взрослому населению ПМСП в виде рейтинга МО¹¹.

Объединение оценочных показателей, отобранных с учетом фактических данных о деятельности МО, в комплексе с оценкой общественного мнения позволяет повысить объективность оценки эффективности деятельности МО и является основой стандартизации методических подходов к формированию перечней оценочных показателей [16].

Интеграция значений показателей для оценки эффективности деятельности медицинских организаций

Оценочные показатели измеряются в различных единицах, для каждого показателя разрабатываются нормативные критерии оценки, с помощью которых определяется уровень достижения ожидаемых результатов. Приведение значений показателей к единой системе измерения осуществляется с помощью балльных оценок, а их суммирование представляет собой общую оценку эффективности деятельности.

Соотношение суммирующих балльных оценок по каждому блоку позволяет оценить эффективность использования ресурсов и их достаточность для достижения запланированных значений показателей основной деятельности МО.

Различия между оценками, полученными по блоку показателей эффективности основной деятельности, на основе фактических данных и результатами общественного мнения требует со стороны МО дополнительного анализа процессов организации медицинской помощи и использования ресурсов.

Обсуждение

Требование к объективности и достоверности сравнительных оценок эффективности в сфере здравоохранения вызывает необходимость стандартизации подходов к формированию перечней оценочных показателей эффективности деятельности на всех уровнях управления и созданию единообразного метода расчета эффективности, что позволит осуществлять комплексную (интегральную) оценку деятельности в сфере здравоохранения в разных субъектах Российской Федерации [17-20].

Результаты проведенных исследований показывают, что применение системы сбалансированных показателей (ССП) на примере амбулаторно-поликлинических учреждений позволяет формировать блоки оценочных показателей, характеризующих ресурсные возможности МО, эффективность их использования и результаты основной деятельности МО, включая доступность медицинской помощи для населения и результаты ее оказания. Важным элементом ССП является формирование блока оценочных показателей, основанных на результатах общественного мнения о доступности и качестве организации медицинской помощи.

Пилотная апробация предлагаемых оценочных показателей показала, что сбор данных для расчета большинства показателей может осуществляться с использованием ЕМИАС г. Москвы, а для расчета отдельных показателей необходимо создание дополнительных программ по сбору и обработке данных или использовать для этой цели информацию из форм федерального статистического наблюдения.

Заключение

Стандартизация методических подходов к формированию перечня оценочных показателей деятельности МО позволяет внедрять единый подход к оценке управления и использования государственных ресурсов в сфере здравоохранения и повысить объективность общей оценки эффективности деятельности МО.

Важным элементом процесса стандартизации оценочных показателей является организация сбора и обработки достоверных первичных данных, характеризующих деятельность МО. Наличие информационно-аналитических систем повышает возможность разработки новых показателей, в том числе с учетом показателей, характеризующих результаты общественного мнения.

¹ https://ach.gov.ru/documents/standarts/

² https://pqm-online.com/assets/files/lib/books/norton1.pdf

³ https://1c-predpriyatie-qlik.ivan-shamaev.ru/wp-content/uploads/2017/12/norton_kaplan_balanced_scorecard.pdf

⁴ https://www.gost.ru/portal/gost/home/activity/standardization

⁵ https://mosgorzdrav.ru/uploads/magic/ru-RU/Landing-0-98-src-1706278282.5545.pdf

⁶ Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (зарегистрировано в Минюсте России 27.06.2012 № 24726).

⁷ Приказ Минздрава России от 29.11.2019 № 974 "Об утверждении методики расчета потребности во врачебных кадрах".

⁸ Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики".

⁹ Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 06.04.2016 № 293 (ред. от 7.11.2019) "Об утверждении Методических рекомендаций по реализации мероприятий “Московский стандарт поликлиники” и критериев оценки устойчивости его внедрения".

¹⁰ https://mosgorzdrav.ru/myclinic

¹¹ https://mosgorzdrav.ru/myclinic

Литература

1. Аксенова Е.И., Бударин С.С., Эльбек Ю.В., Волкова О.А. Внедрение Стандарта качества управления ресурсами // Московская медицина. 2019. № 5 (33). С. 89-94. EDN WGNLPR.

2. Бекбергенова З., Дербиссалина Г., Умбетжанова А. и др. Ключевые показатели эффективности как метод мониторинга сестринской службы // Медицинские новости Грузии. 2020. № 299. С. 151-157. PMID: 32242864.

3. Campbell N., Ordunez P., Jaffe M.G. et al. Implementing standardized performance indicators to improve hypertension control at both the population and healthcare organization levels // J. Clin. Hypertens. 2017. Vol. 19. P. 456-461. DOI: https://doi.org/10.1111/jch.12980

4. Галлямов Р., Кузнецова Ю. Качество медицинской помощи в российском регионе: сравнительный анализ "субъективных" показателей [Электронный ресурс] // Социологические исследования. 2019. Вып. 9. С. 146-153. URL: http://ras.jes.su/socis/s013216250006654-2-1-en (дата обращения: 15.10.2023). DOI: https://doi.org/10.31857/S013216250006654-2

5. Nelson J., Ding A., Mann S., Parsons M., Samei E. Key performance indicators for quality imaging practice: why, what, and how // J. Am. Coll. Radiol. 2022. Vol. 19, N 1. Pt A. P. 4-12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacr.2021.09.044

6. Тинасилов М.Д., Уркумбаева А.Р. Инновационная модель развития здравоохранения в рамках науки социальной экономики // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины. 2019. Т. 23, № 1. С. 5-8. EDN VZNNIO.

7. Rahimi H., Kavosi Z., Shojaei P., Kharazmi E. Key performance indicators in hospital based on balanced scorecard model // J. Health Man Info. 2017. Vol. 4, N 1. P. 17-24.

8. Бударин С.С., Эльбек Ю.В. Влияние качества управления ресурсами на доступность медицинской помощи // Вестник Казанского государственного аграрного университета. 2020. Т. 15, № 3 (59). С. 88-93. DOI: https://doi.org/10.12737/2073-0462-2020-88-93 EDN GTSDSS.

9. Бударин С.С., Волкова О.А., Смирнова Е.В. Оценка эффективности использования ресурсных возможностей медицинских организаций для обеспечения доступности медицинской помощи на основе данных информационных систем в сфере здравоохранения // ЭТАП: экономическая теория, анализ, практика. 2021. № 5. С. 111-125. DOI: https://doi.org/10.24412/2071-6435-2021-5-111-125 EDN HPXQNB.

10. Sedevich-Fons L. Financial indicators in healthcare quality management systems // TQM J. 2014. Vol. 26, N 4. P. 312-328. DOI: https://doi.org/10.1108/TQM-01-2014-0009

11. Ruter A., Ortenwall P., Wikstrom T. Performance indicators for major incident medical management - a possible tool for quality control? // Int. J. Disaster Med. 2004. Vol. 2, N 1-2. P. 52-55. DOI: https://doi.org/10.1080/15031430410023355

12. Таджиев И.Я., Белостоцкий А.В., Бударин С.С. Качество медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы в оценках пациентов и врачей // Социология медицины. 2017. Т. 16, № 2. С. 100-106. DOI: https://doi.org/10.18821/1728-2810-2017-16-2-100-106 EDN YQEZVQ.

13. Тимофеева А.С. Современные модели управления поликлиникой: литературный обзор // Здоровье мегаполиса. 2023. Т. 4, № 2. С. 101-111. DOI: https://doi.org/10.47619/2713-2617.zm.2023.v.4i2;101-111 EDN CGQSYV.

14. Борисов И.В., Бондарь В.А., Кудинов Д.А. и др. Проблемы и перспективы информационных технологий в здравоохранении России: современные реалии // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2022. Т. 4, № 4. С. 271-282. DOI: https://doi.org/10.36425/rehab110384 EDN SAGQKI.

15. Бударин С.С., Бакулина Н.Е., Эльбек Ю.В. Практика совершенствования информационной аналитической системы ИАС СКУР НИИОЗММ ДЗМ // Московская медицина. 2020. № 4 (38). С. 58-63. EDN KLCKLS.

16. Бударин С.С., Старшинин А.В., Тяжельников А.А. и др. Ценность комплексного подхода к оценке доступности первичной медико-санитарной помощи с учётом общественного мнения и данных ЕМИАС // Здравоохранение Российской Федерации. 2021. Т. 65, № 5. С. 411-417. DOI: https://doi.org/10.47470/0044-197X-2021-65-5-411-417 EDN UULMIU.

17. Коновалов А.А., Ромашкова О.Н. Модель гибкой программной архитектуры для управления региональной системой здравоохранения // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2023. № 2-2. С. 82-87. DOI: https://doi.org/10.37882/2223-2966.2023.02-2.18 EDN RHDPVE.

18. Куликова О.М., Усачева Е.В., Шамис В.А. и др. Модель финансового обеспечения регионального здравоохранения // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. 2021. Т. 17, № 7 (400). С. 1367-1391. DOI: https://doi.org/10.24891/re.16.10.1823 EDN RPSVWQ.

19. Пинкус Т.М., Степчук М.А., Крылова Л.С. Актуализация экономических методов управления развитием здравоохранения (на примере Белгородской области) // Региональная экономика. Юг России. 2021. Т. 9, № 3. С. 39-49. DOI: https://doi.org/10.15688/re.volsu.2021.3.4 EDN ZEJAUA.

20. Poscia A., Cambieri A., Tucceri C., Ricciardi W., Volpe M. [Audit as a tool to assess and promote the quality of medical records and hospital appropriateness: methodology and preliminary results] // Ig. Sanita Pubbl. 2015. Vol. 71, N 2. P. 139-156. PMID: 26057172.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)