Аспекты формирования эффективной организационной модели управления в учреждениях здравоохранения

• Комиссаров Евгений Евгеньевич
• Нуриева Наталья Сергеевна

Резюме

Актуальность. Эффективная организационная модель управления является основой успешной деятельности и развития организации, что особенно актуально в ситуациях с высокой степенью неопределенности.

Цель - исследовать основные факторы, способствующие и препятствующие формированию организационной модели управления в учреждениях здравоохранения.

Материал и методы. Проведен контент-анализ отечественных и иностранных публикаций по вопросам формирования организационных моделей управления.

Результаты. Выявлены наиболее значимые внешние и внутренние факторы, способствующие формированию эффективной модели управления в медицинских организациях.

Ключевые слова:система здравоохранения; модель управления; результативность; менеджмент; медицинская организация

В настоящее время в большинстве отечественных медицинских организаций (МО) сформировалась своеобразная патриархально-унитарная культура управления: несмотря на наличие заместителей, первые руководители часто не делегируют им ни полномочия, ни ответственность и используют только директивный стиль управления. Заместители выступают не в роли управленцев-менеджеров, а в роли экспертов в своих разделах деятельности или же в роли простых исполнителей. "Заместитель - тот же руководитель, ему нужно доверять. Руководить - это его работа. В России этого не происходит, потому что мы не умеем... управлять по горизонтали. Российские руководители не умеют вести командную работу. Что такое команда? Главный врач? Главный бухгалтер? Это не команда, а узкий круг приближенных к руководителю. Команда - это единомышленники, способные генерировать идеи, создавать новое и нести за это ответственность" [1, 2]. Таким образом, качество управления в МО зависит от множества факторов, ускоряющих или замедляющих формирование эффективной организационной модели управления (ОМУ), что остается открытым полем для дискуссий [3, 4].

Цель - исследовать основные факторы, способствующие и препятствующие формированию эффективной ОМУ в учреждениях здравоохранения.

Задачи: 1. Провести анализ публикаций и выделить основные факторы, воздействующие на формирование ОМУ в учреждениях здравоохранения России и других стран. 2. Выделить позитивное и негативное воздействие основных факторов на формирование эффективной ОМУ в учреждениях здравоохранения.

Материал и методы

Проведен контент-анализ отечественных и иностранных публикаций по вопросам формирования ОМУ в учреждениях здравоохранения.

Результаты и обсуждение

Основная задача и функция руководителя вне зависимости от отрасли его деятельности - обеспечение выполнения миссии и достижение стратегических целей своего подразделения (организации) [3]. В управленческой науке уже давно созрело осознание того, что организационное управление должно стать измеримой категорией и соответствовать принципам доказательного менеджмента, однако единая универсальная ОМУ все еще не создана [3, 4]. Анализируя факторную и позиционно-поведенческую модели организационного управления, можно прийти к выводу, что на структуру и способ построения ОМУ в здравоохранении воздействует целый ряд факторов, определяющих в конечном итоге качество организационного управления [3-5]. В настоящее время в системе отечественного здравоохранения представлены две основные и конкурирующие ОМУ, где первый руководитель является либо директором, либо главным врачом. Это является принципиальным различием в структуре ОМУ, так как управленцы-врачи и управленцы-менеджеры без медицинского образования происходят из принципиально разных индустрий, имеют разное управленческое мышление и, соответственно, по-разному воспринимают информацию, а затем принимают управленческие решения [6, 7].

Сфера деятельности и базовое образование руководителя. В негосударственных МО большую распространенность получила модель, где ведущую роль играет профессиональный управленец - менеджер с базовым высшим (преимущественно с экономическим, управленческим, юридическим) образованием. Известно, что принципы организационного управления мало зависят от отрасли и рода деятельности организации. Профессиональный менеджер, применяя различные бизнес-инструменты (бизнес-план, управление по целям, таргетирование издержек, даунсайзинг, антикризисный менеджмент и т.п.), может быстро оптимизировать финансово-хозяйственную деятельность организации и быстро показать финансовый результат (рост дохода, прибыли, видов рентабельности и т.д.), что чаще всего и является целью стейкхолдеров. В такой ОМУ менеджер-директор напрямую "делает бизнес", т.е. занимается вопросами финансов и кадров, планированием и развитием, взаимодействием с внешними контрагентами: партнерами, органами власти и прочим. В этом случае его заместителем должен быть руководитель с медицинским образованием (главный врач, заместитель директора по медицинской части и т.п.), который отвечает за медицинскую часть. При переходе в систему здравоохранения из других индустрий, особенно из тех, где существуют сходные принципы взаимодействия производителей и потребителей услуг (банки, страхование, фармацевтика, сфера услуг, социальная сфера, образование), "эффективные менеджеры", опираясь на бизнес-опыт, изучив особенности производства и правового регулирования медицинских услуг, рынка и получив консультации профильных экспертов, реально могут оптимизировать деятельность МО и принести с собой прогрессивные методы управления. Остается открытым вопрос: насколько медицинские работники воспримут такого менеджера как своего лидера? Будет ли для них авторитетен руководитель, который сам никогда не работал врачом? Другая точка зрения, более присущая государственным учреждениям здравоохранения, заключается в том, что менеджер без медицинского образования не разбирается в тонкостях медицинских проблем, что может порождать сложности в управлении и сомнения в качестве управленческих решений. В такой ОМУ руководителем клиники является главный врач, который имеет базовую медицинскую специальность и профессиональную переподготовку по специальности "Общественное здоровье и здравоохранение". Преимуществом такой ОМУ является то, что такой руководитель с дополнительной подготовкой разбирается, является "своим" для медицинского персонала, не нуждается в медицинских консультантах и способен самостоятельно принимать управленческие решения, а консультантами (заместителями) могут быть специалисты в области экономики, маркетинга, продаж и т.д. [7, 8]. Однако в этом случае сохраняется риск недостатка у руководителя бизнес-знаний и умений и, как следствие, - риск снижения технологичности управления. Результаты крупного исследования (1200 больниц в 7 странах мира) показали, что количество руководителей медицинских организаций с медицинским образованием было одним из 5 значимых факторов, определяющих вероятность использования в МО эффективных методов управления. Авторы исследования пришли к выводу, что наличие медицинского образования и опыта медицинской работы позволяет руководителям лучше понимать лечебные процессы и связанные с этим проблемы в управлении МО. Больницы, где доля руководителей с медицинским образованием была наиболее высока, в целом применяют наиболее эффективные методы управления МО, они значительно улучшили свои результаты. Таким образом, наиболее эффективными признаны клиники, где большинство руководителей имели медицинское образование и опыт работы врачами [9].

Ординатура (профессиональная переподготовка). В соответствии с профессиональным стандартом "Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья", для работы на руководящих должностях в МО врачу необходимо иметь сертификат специалиста (свидетельство об аккредитации) по основной специальности и обучение в ординатуре (или профессиональная переподготовка/повышение квалификации) по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" [10]. Однако на практике ситуация выглядит несколько иначе. По данным исследования, проведенного в 2016 г. в 46 поликлиниках г. Москвы, из 31 главного врача подготовку по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" имели 87%, а второе высшее образование - лишь 16% руководителей (чаще по менеджменту и экономике, реже - по юриспруденции). Все респонденты имели первую или высшую квалификационную категорию по клинической специальности и только 64% - квалификационную категорию по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" [11]. В исследовании 2022 г. почти 60% руководителей (заведующих) медицинскими структурными подразделениями (МСП) не имеют обучения по этой специальности. И даже при наличии такого обучения это воспринимается многими из них как бюрократическая необходимость для продления срока действия сертификата (аккредитации). Только 17,5% руководителей МСП считают, что их реальная деятельность полностью соответствует требованиям профессионального стандарта [12]. Таким образом, наличие обучения руководителей по организации здравоохранения, являясь обязательным требованием, не гарантирует наличие реальных управленческих знаний.

Дополнительное образование руководителя. Многие руководители отечественных МО в своей повседневной деятельности используют только свой практический управленческий опыт без знаний экономики, менеджмента, маркетинга, управления персоналом и т.п. Парадокс заключается в том, чтобы установить диагноз и лечить пациента, студент, а потом и врач должен учиться многие годы, сдавать экзамены и постоянно поддерживать свои профессиональные знания и навыки. Управленческая деятельность - не менее сложная профессиональная деятельность, однако большинство руководителей не имеют для этого никакого специального образования [13]. Недостаток дополнительного управленческого образования и знаний является барьером к проведению активной работы по повышению уровня клиентоориентированности МО и формированию воспринимаемой пациентом ценности медицинских услуг, а это важно в условиях конкуренции в сфере здравоохранения [11, 13]. Лидерство, бюджетирование, учет затрат, маркетинг, стратегическое и процессное управление в работе врачей-руководителей все чаще становятся ключевыми квалификациями. Они все чаще появляются в требованиях к претендентам при найме руководителей в клиниках Германии. Около 71% опрошенных главных врачей и врачей, выполняющих руководящие функции, хотели бы расширить свои знания в области бизнес-менеджмента и управления и только 22% не намерены это делать. При этом уровень делегирования при осуществлении управленческих процессов в МО 47% респондентов оценили как "очень хороший" и "хороший", 42% - "посредственный" и 11% - "менее хороший" и "плохой" [14]. Означает ли это, что задачи врача-управленца в других странах несколько иные, чем в России? Многие отечественные организаторы здравоохранения отмечают, что остро нуждаются в практических рекомендациях для осуществления управленческой деятельности. По нашим данным, 89,3% руководителей МСП полностью и частично согласны с тем, что качество управленческих решений влияет на организационные результаты. Для улучшения своих управленческих компетенций 87,4% врачей-руководителей нуждаются в дополнительном обучении, в первую очередь - юридическим основам управления, HR-менеджменту, экономике в системе управления [15, 16]. В то же время наблюдается еще один парадокс: выпускники отечественных программ МВА, дипломированные специалисты, имеющие высокие управленческие компетенции, часто становятся невостребованными в отечественных МО. После получения степени МВА приобретенная квалификация используется ими лишь индивидуально и в рамках имеющийся должности. Практически никто из них не получил ожидаемого карьерного роста, а некоторым пришлось долго находиться в состоянии поиска подходящей должности. Причины такой ситуации заключались в непонимании работодателями полезности этих компетенций и обеспокоенности тем, что подготовка МВА может быть слишком оторванной от практики бизнес-процессов в здравоохранении [17]. Таким образом, потребность в управленческих знаниях и даже их наличие не гарантирует эффективное применение на практике.

Стаж руководящей работы. Требование к стажу управленческой работы также зависит от категории руководящей должности. Около 30% руководителей стали работать руководителями, имея врачебный стаж менее 2 лет, 20% - при стаже от 3 до 5 лет. Остальные приступили к обязанностям руководителя, имея врачебный стаж работы более 5 лет. Для успешной управленческой деятельности необходим стаж не менее 5 лет врачебной работы в практическом здравоохранении [18]. По нашему мнению, при назначении на такую должность должен приветствоваться разносторонний опыт руководящей работы от 3 лет как в государственном, так и в негосударственном сегменте здравоохранения.

Мотивация заниматься управленческой деятельностью и личностные качества. Когда назначение на управленческую должность происходит по формальным признакам, часто ее воспринимают не как сложную профессиональную деятельность, а, скорее, как привилегию. Свое будущее такие руководители представляют не как возможность улучшения своей работы и совершенствование организационной системы управления, а как продвижение на вышестоящую должность и выполняют те или иные обязанности потому, что это приносит пользу и выгоду им самим [18, 19]. Часто руководители различных уровней видят свою организационную функцию как выполнение относительно постоянного набора обязанностей, склонны считать свою роль строго определенной и неизменной, не настроены на изменения в своей деятельности, на развитие в рамках должности, ведут управленческую деятельность методом проб и ошибок, что может негативно сказываться на результатах и не способствовать развитию [2, 13, 19]. Таким образом, при отсутствии осознанной мотивации к управлению руководители многих МО являются в большей степени формально-функциональными исполнителями, нежели стратегическими управленцами-менеджерами, способными предвидеть перемены в окружающей среде и эффективно адаптироваться к этим изменениям. Это позволяет говорить о необходимости создания прототипа "идеальной" модели компетенций руководителя-менеджера в здравоохранении для улучшения оценки их деятельности [20].

Доказательность при принятии управленческих решений. Продуктом профессиональной деятельности руководителя является управленческое решение. Для обеспечения эффективности организации нужны качественные управленческие решения. Для объективного понимания качества решений руководителя необходима система оценки, включающая измеримые параметры, критерии и методы оценки, а также возможность точного прогнозирования и научного анализа результатов [3, 25]. Однако пока научная методология оценки управленческого решения далека от совершенства, человеческий фактор продолжает играть существенную роль, обусловливая принятие субъективных решений, в которых не учтены ключевые факторы внешней и внутренней среды организации [21-23]. При этом важную роль играют личностные особенности мышления и поведения руководителей, алгоритм принятия управленческих решений, учет их когнитивных искажений [23, 24] и использование/неиспользование доказательного менеджмента при принятии решений и оценке деятельности [25-29]. Таким образом, доказательность при принятии управленческих решений, а также наличие системы поддержки и оценки управленческих решений на принципах доказательного менеджмента являются важными компонентами современной ОМУ.

Организационные технологии и ресурсы. Важными факторами для формирования эффективной ОМУ является отсутствие "голода" в ресурсах и наличие технологий их эффективного распределения [13, 30]. Такая ситуация типична для большинства отечественных МО [1, 2] и способствует управлению, нацеленному не столько на реальное достижение целей, сколько на поиск ресурсов и технологий [30].

Условия внутренней организационной среды и особенности корпоративной культуры. Особенности организационной структуры и внутренней среды, включая корпоративную идеологию, культуру, чаще всего являются следствием особенностей траектории развития руководителей, работающих в организации. В основе формирования культуры взаимодействия руководителей и работников лежат организационная идеология и тип корпоративной культуры. Лидеры наполняют управляемую систему культурной энергетикой, способствуют синтезу коллективного видения лучшего будущего [3]. Лидерство - единственный прогрессивный тип корпоративной культуры, который, с одной стороны, предоставляет организации наибольшие шансы для выживания и процветания в долгосрочной перспективе, а с другой - требует доверия к подчиненным, готовность инвестировать время и силы в обучение, развитие себя и подчиненных, требует от руководителей политической воли, мужества и высокого уровня ответственности за результат.

Особенности макроокружения. На формирование ОМУ серьезно воздействует макроокружение, и в частности - особенности отраслевой и национальной модели управления, в которых "какую бы сферу деятельности ни рассматривать, обнаруживается одна и та же закономерность - неподходящими, негодными средствами все-таки достигается весомый результат. В этом, по-видимому, и заключается парадокс российского управления - управление, не эффективное в каждом конкретном пункте в каждый момент времени, в конечном счете достигает таких успехов, для достижения которых вообще-то требуется эффективное управление" [30]. Лидерская отраслевая управленческая культура, влияя на организационную корпоративную культуру, меняет ролевое поведение руководителей от модели "делать вещи правильно и бороться со сложностями" к модели "делать правильные вещи и справляться с переменами" [31].

Проведя анализ публикаций, выделены основные факторы, как позитивно, так и негативно воздействующие на формирование ОМУ в МО (см. таблицу).

Заключение

Исследованы и классифицированы основные факторы, способствующие и препятствующие формированию эффективной организационной модели управления в учреждениях здравоохранения.

Литература

1. Хальфин Р.А., Мадьянова В.В. Некоторые вопросы обучения организаторов здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2016. № 5-6. С. 4-8.

2. Хальфин Р.А. Руководитель медицинской организации - кто он? // Московские аптеки. Фармацевтическая газета. URL: https://mosapteki.ru/material/rukovoditel-medicinskoyo-organizacii-kto-on-7709

3. Дрогобыцкий И.Н. В поиске теоретической основы организационного менеджмента // Экономика образования. 2012. № 1. С. 131-152.

4. Голосов О.В., Дрогобыцкий И.Н. Модели организационного управления // Научные труды Вольного экономического общества России. Москва, 2014. Т. 187. С. 308-319.

5. Минцберг Г. Структура в кулаке: создание эффективной организации. Санкт-Петербург : Питер, 2001. 512 с.

6. Зуенкова Ю.А., Киселев В.Д. Управленческие паттерны руководителей здравоохранения: оценка с позиций доказательного менеджмента // Организационная психология. 2022. Т. 12, № 2. С. 112-126.

7. Царанов К.Н. Врач или менеджер - кто должен руководить клиникой? // Онлайн-портал журнала БОСС. 2016. URL: http://www.bossonline.ru/archives/9775

8. Врач плюс менеджер равно... // Московская медицина. 2016. Т. 10, № 3. С. 45-49.

9. Dorgan S., Carter K., Layton D. Why hospital management matters // Health International. 2011. Vol. 11. Р. 80-88.

10. Sarto F., Veronesi G. Clinical leadership and hospital performance: assessing the evidence base // BMC Health Serv. Res. 2016. 16 (Suppl 2). Р. 169. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-016-1395-5

11. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 07.11.2017 г. № 768н "Об утверждении профессионального стандарта "Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья"" [Электронный ресурс] // Российская газета 05.12.2017. URL: https://rg.ru/2017/12/05/mintrud-prikaz768-site-dok.html

12. Костанян А.А. Методика оценки управленческих компетенций современных организаторов здравоохранения как показателя уровня клиентоориентированности медицинской организации // Вестник ЮУрГУ. Серия: Экономика и менеджмент. 2016. Т. 10, № 4. С. 94-103.

13. Комиссаров Е.Е., Ванин Е.Ю. Соответствие административно-управленческой деятельности руководителей медицинских структурных подразделений профессиональному стандарту "Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья" // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2022. № 7-8. С. 64-69.

14. Соловьева Ю.А., Комиссаров Е.Е. Основы бизнес-управления в здравоохранении : учебное пособие. Челябинск : ЮУГМУ, 2015. 155 с.

15. Lueke S., Fleßa S. Auch Führen will gelernt sein: Angebot und Nachfrage nach Weiterbildung in Betriebswirtschaftslehre für Krankenhausärzte // GMS Z. Med. Ausbild. 2009. Vol. 26, N 3. P. Doc34.

16. Комиссаров Е.Е. Актуальные вопросы внутренней оценки деятельности руководителей структурных подразделений медицинских организаций // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2022. № 9-10. С. 34-39.

17. Кича Д.И., Комиссаров Е.Е., Рукодайный О.В., Морога Д.Ф., Герасимова Л.И., Царева В.В. Потребность руководителей в сфере здравоохранения в развитии компетенций организационного управления // Вестник Росздравнадзора. 2022. № 4. С. 48-52.

18. Кича Д.И., Фомина А.В., Макарян А.С., Пачгин И.В., Иваненко А.В., Луговой В.Е. Формирование компетенций организаторов здравоохранения в ходе дополнительной профессиональной подготовки // Социальные аспекты здоровья населения. Электронный научный журнал. 2013. № 6 (34).

19. Башмаков О.А. Совершенствование системы подготовки руководящих кадров здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. Электронный научный журнал. 2015. № 1 (41). С. 11.

20. Ярыгина Я.Н. Компетентностный подход в моделировании управленческого потенциала руководителей (на примере отбора кандидатов в федеральный резерв управленческих кадров) // Экономика и управление: научно-практический журнал. 2017. № 2 (136). С. 21-25.

21. Абрамов А.Ю., Кича Д.И., Комиссаров Е.Е., Рукодайный О.В., Голощапов-Аксенов Р.С. Формирование прототипа "идеальной" модели компетенций руководителя-менеджера в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2021. Т. 29, № 3. С. 525-530.

22. Карлберг К., Бизнес-анализ с использованием Excel : пер. с англ. 4-е изд. М.: И.Д. Вильямс, 2017. 576 с. ISBN: 978-5-8459-2017-1.

23. Damore J.F. Making evidence-based management usable in practice // Front. Health Serv. Manag. 2006. Vol. 22, N 3. P. 37-39.

24. Зуенкова Ю.А. Предпосылки создания доказательной среды управления в организации // Менеджмент в России и за рубежом. 2022. № 6. С. 56-62.

25. Канеман Д. Думай медленно... Решай быстро / пер. с англ. А. Андреева и др. Москва : АСТ, 2018. 653 с.

26. Абрамов А.Ю., Комиссаров Е.Е., Рукодайный О.В., Кича Д.И. Практико-ориентированная система внутренней оценки деятельности медицинских работников : методические рекомендации. Москва : РУДН., 2023. 27 с.

27. Куделина О.В., Филинов Н.Б. Индивидуальный стиль принятия решений руководителей медицинских организаций в перспективе оценки управленческого потенциала // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. Т. 62, № 1. С. 37-44.

28. Синягин Ю.В. Управленческая готовность и ее составляющие в технологии личностно-профессиональной диагностики // Образование личности. 2015. № 3. С. 18-23.

29. Синягин Ю.В. Комплексная диагностика и оценка управленческого персонала : монография. Москва : Изд-во РАГС, 2009. 68 с.

30. Синягин Ю.В. Трехкомпонентная модель управленческой готовности // Живая психология. 2017. Т. 4, № 2. С. 101-108.

31. Прохоров А.П. Русская модель управления [Электронный ресурс]. Москва : Студия Артемия Лебедева, 2011. 438 с. URL: https://ibooks.ru/bookshelf/372229/reading (дата обращения: 05.02.2024).

32. Zaleznik A. Managers and leaders: are the different // Harvard Business Rev. 2004. Vol. 82, N 1. P. 74-81.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)