1. Влияние на ожидаемую продолжительность жизни валового внутреннего продукта и государственных расходов на здравоохранение на примере разных стран
Оценка эффективности здравоохранения на макроуровне (т.е. деятельности всей системы здравоохранения) подразумевает оценку результатов и затраченных средств. Большинство исследователей оценивают результаты деятельности системы здравоохранения по ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) [5, 7]. Затраты, соответственно, измеряются в расходах государства и населения на систему здравоохранения.
Анализ зависимостей между ОПЖ и валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения, который проводил S. Preston [8], является хорошей отправной точкой для изучения влияния на ОПЖ расходов на здравоохранение, поскольку эти расходы во многом зависят от уровня ВВП.
S. Preston графически изображал продолжительность жизни в зависимости от ВВП на душу населения в разные периоды времени (линия Престона). Ему удалось показать, что влияние ВВП на душу населения на ОПЖ относительно стабильно, но изменения в разные периоды времени происходят с различной скоростью. При этом степень влияния ВВП на ОПЖ зависит от самих значений ВВП. S. Preston выделил две основные зоны: страны с относительно низким ВВП на душу населения и страны с высоким значением этого показателя. В первой зоне небольшие изменения ВВП на душу населения приводили к значительному росту ОПЖ, во второй это влияние было незначительно.
На рис. 1 показана линия Престона для 55 стран мира, вошедших в рейтинг наиболее эффективных стран в сфере здравоохранения, по данным агентства Bloomberg за 2014 г. Вертикальная ось показывает продолжительность жизни, горизонтальная ось - ВВП на душу населения в долларах паритета покупательной способности (ППС - Паритет покупательной способности (ППС) (Райзберг Б.А. и др., 2007) - соотношение двух или нескольких денежных единиц, валют разных стран, устанавливаемое по их покупательной способности применительно к определенному набору товаров и услуг. ППС может быть общим, устанавливаемым по всему ВВП в целом, и частным, устанавливаемым по определенной группе товаров. Например, если один и тот же набор потребительских товаров, скажем, потребительская корзина, стоит 600 руб. в России и 100 долл. в США, то 1 долл. ППС = 6 руб. по данной потребительской корзине.). Каждая страна представлена кругом, диаметр которого пропорционален численности ее населения. Линии показывают зависимость ОПЖ для разных значений ВВП на душу населения.
В левой части графика находятся беднейшие страны, в которых небольшие изменения в ВВП ассоциируются с более значительным увеличением продолжительности жизни. В правой части графика, среди богатых стран, увеличение в доходах ассоциируется с меньшим, но по-прежнему положительным увеличением продолжительности жизни. На графике видно, что наихудшее положение занимают Казахстан и Россия. Это связано с очень низкими значениями ОПЖ в Российской Федерации. ОПЖ в РФ на 9 лет меньше, чем в Греции и Чили при сопоставимом ВВП на душу населения.
На рис. 2 показано влияние подушевых государственных расходов на здравоохранение на ОПЖ. На нем видна высокая корреляция между этими показателями в диапазоне от 500 до 1800 долларов ППС. Однако в странах, где государственные расходы на здравоохранение выше 1800 долларов ППС, их влияние на ОПЖ не существенно, значение имеют другие факторы.
2. Государственные расходы на здравоохранение - важнейший фактор, определяющий ожидаемую продолжительность жизни в РФ
За последние 25 лет были разработаны разные теоретические модели, определяющие факторы, влияющие на здоровье населения [1, 2, 4]. Эмпирические исследования на агрегированном (макро-) уровне проводятся редко из-за трудности получения сопоставимых данных в разных странах или регионах. Кроме того, среди нескольких агрегированных исследований можно найти противоречивые результаты, касающиеся влияния различных факторов на состояние здоовья населения: расходы на здравоохранение или ВВП на душу населения - в зависимости от выбора эконометрических моделей, используемых показателей, периода времени и т.д. [3, 6].
В самом широком смысле на здоровье населения влияют комбинации медицинских и немедицинских факторов. Процесс "производства здоровья" зависит, в частности, от вклада системы здравоохранения и ее ресурсной базы, а также от немедицинских факторов (социально-экономических, демографических, экологических, образа жизни). Общая формула производственной функции здоровья может быть определена следующим образом:
H = f (Y, S), (1)
где Y - вектор медицинских переменных, S - вектор социально-экономических, демографических, экологических переменных и переменных образа жизни. Уравнение (1) можно переписать в виде:
H = f (y1,.y2,...yn,s1,s2,...sm), (2)
где Н - мера состояния здоровья населения, замененная на показатель ОПЖ (y1,.y2,...yn) = Y; (s1,s2,...sm) = S, а n и m - это количество переменных в каждой подгруппе переменных соответственно.
Используя данные 83 регионов РФ за 20072013 гг., мы попытались оценить производственную функцию здоровья с помощью метода наименьших квадратов (МНК) с фиксированными эффектами (ФЭ). Ключевыми зависимыми переменными были подушевые государственные расходы на здравоохранение и валовый региональный продукт (ВРП) на душу населения.
Уравнение регрессии имеет следующий вид:
ОПЖit=β0+β1ВРПit+β2P3it+ζit+εit, (3)
где ζit- это ненаблюдаемый фиксированный эффект региона, εit - остаточный член. Полученные результаты показывают, что расходы на здравоохранение представляют статистически незначимый фактор (детерминант), влияющий на здоровье населения. При увеличении подушевых государственных расходов на здравоохранение на 10%, ОПЖ увеличивается на 0,54%, что составляет 0,38 года. А 10% увеличение ВРП на душу населения приводит к росту ОПЖ на 0,57%, что составляет 0,41 года (табл. 1).
3. Методология оценки эффективности систем здравоохранения агентства Bloomberg
Международная методика агентства Bloomberg оценивает 3 показателя: ОПЖ, финансирование здравоохранения (ФЗ), включая государственные и частные расходы в долларах США на душу населения, и ФЗ в доле ВВП. В расчет баллов берутся показатели определенного года, например 2014 г., и их динамика по сравнению с предыдущим годом. Самые высокие баллы получают страны с самой высокой ОПЖ и самым низким ФЗ. Другими словами, наивысший балл получают те, кто смог добиться высокой ОПЖ (лучших результатов) при небольших расходах на здравоохранение.
Аналитики агентства Bloomberg ранжировали только страны с населением более 5 млн человек, ОПЖ более 70 лет и с ВВП по меньшей мере 5000 долларов США, всего 55 стран (http://www.crainswealth.com/article/20151201/WEALTH/151209992/how-u-s-health-care-costs-stack-up-against-the-rest-of-the-world).
Первое место в рейтинге занимает Гонконг, за ним следуют Сингапур и Израиль. Россия занимает 54-е место, опережая только Бразилию. Такое неудовлетворительное положение в рейтинге связано с тем, что при небольших расходах на здравоохранение РФ в 2014 г. имела очень низкую ОПЖ - 71,07 года. Ее обогнали Болгария, Республика Беларусь и Азербайджан (рис. 3).
Важно отметить, что это только интегральный анализ эффективности, который не учитывает влияние других факторов, например экологических и географических условий.
4. Оценка эффективности систем здравоохранения регионов РФ
В целях оценки и сопоставления систем здравоохранения регионов РФ и определения задач в области здравоохранения на базе методологии агентства Bloomberg авторы разработали новую концепцию этой методики.
Для того чтобы выявить дополнительные факторы, влияющие на показатели здоровья населения регионов РФ, в методологию был добавлен показатель ВРП на душу населения, который позволяет оценить влияние социально-экономических условий.
Оценку эффективности систем здравоохранения субъектов РФ проводили по 3 критериям: ОПЖ (взвешенное 60%), подушевые госрасходы на здравоохранение (30%) и ВРП на душу населения (10%). В рамках каждого критерия 80% присваивалось значению показателя за 2014 г., а 20% - изменениям значения этого показателя по сравнению с предыдущим годом. Результаты оценок представлены в табл. 2.
В первую десятку рейтинга входит большинство регионов Северо-Кавказского федерального округа (СКФО), а также Республика Калмыкия (Южный федеральный округ), Республика Мордовия и Кировская область (Приволжский федеральный округ - ПФО) (рис. 4). Следует отметить, что Москва - самый богатый регион РФ -оказалась на 21-м месте среди всех субъектов РФ. Такие результаты свидетельствуют о том, что у регионов РФ есть существенные резервы повышения эффективности, т.е. повышения ОПЖ при имеющемся уровне государственного финансирования здравоохранения.
Регионы СКФО имеют наиболее высокие показатели ОПЖ благодаря тому, что их население ведет здоровый образ жизни. Для того чтобы в регионах СКФО оценить влияние на ОПЖ других факторов (ВРП и собственно деятельности системы здравоохранения), были проведены сравнения 5 мусульманских республик СКФО (Кабардино-Балкарская Республика, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Дагестан, Республика Ингушетия, Чеченская Республика) среди 23 стран мира, где население мусульманского вероисповедания составляет большинство (не менее 70%). Республики СКФО среди этих стран заняли 6-е место и находятся практически на уровне Саудовской Аравии. В рейтинге они опередили все страны постсоветского пространства: Азербайджан, Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан. Это свидетельствует о том, что нахождение 5 мусульманских республик СКФО в составе РФ не только позволило им улучшить свое социально-экономическое положение, получая поддержку из федерального бюджета, но и привело к достижению заметных результатов в сфере здравоохранения (рис. 5).
5. Анализ эффективности систем здравоохранения регионов Приволжского федерального округа
Для сопоставления эффективности систем здравоохранения по федеральным округам (без Крымского федерального округа) авторы рассчитали средневзвешенные коэффициенты для каждого из них с учетом доли населения каждого региона в соответствующем федеральном округе.
Среди федеральных округов ПФО занимает 4-е место, уступая СКФО, Южному и Центральному федеральным округам по эффективности систем здравоохранения, за ним следуют Северо-Западный, Сибирский, Уральский и Дальневосточный федеральные округа (рис. 6).
В рейтинге эффективности систем здравоохранения регионов ПФО (рис. 7) Республика Мордовия, Кировская и Саратовская области занимают первые 3 позиции среди субъектов ПФО. Худшими в рейтинге оказались Оренбургская область, Пермский край и Нижегородская область. При этом Республика Татарстан, наиболее развитый регион ПФО, оказалась на 7-м месте.
Эти результаты оценки эффективности систем здравоохранения регионов ПФО свидетельствуют о том, что у большинства из них имеются существенные резервы повышения эффективности систем здравоохранения до уровня лучших регионов. Следует отметить, что при составлении рейтинга не учитывали такие факторы, как образ жизни населения, демографические, экологические условия и т.д. Однако уже сейчас важно изучить состояние и деятельность систем здравоохранения лучших регионов в рейтинге, чтобы понимать, какие именно факторы позволили им при меньшем финансировании здравоохранения добиться лучших показателей здоровья населения. Для этого необходимо изучить смертность и заболеваемость населения по группам заболеваний, обеспеченность кадровыми и материально-техническими ресурсами, соотношение расходов на медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, эффективность расходования государственных средств (стоимость закупки расходных материалов, медицинских изделий и лекарств, ремонта и строительства 1 м2 площадей медицинских объектов), а также показатели качества медицинской помощи.
Авторы провели предварительный анализ (по средневзвешенному показателю) состояния и деятельности трех лучших регионов ПФО (Республика Мордовия, Кировская и Саратовская области) в сравнении с тремя худшими (Оренбургская область, Пермский край и Нижегородская область) и РФ в среднем. По сравнению с РФ в среднем можно выделить следующие отличия трех лучших регионов ПФО по сравнению с тремя худшими:
1. Показатели ВРП на душу населения в 2014 г. у трех лучших регионов ПФО в среднем были на 38% ниже по сравнению с тремя худшими регионами и на 48% ниже, чем в РФ (соответственно 213 тыс., 343 тыс. и 409 тыс. руб. на душу населения). Это свидетельствует о том, что при низком ВРП малообеспеченным регионам (3 лучшим) сложнее предусмотреть дополнительные ресурсы на здравоохранение, и, видимо, имеющиеся ограниченные средства они тратят более бережливо и целенаправленно (на приоритеты), чем более богатые регионы.
2. Средний возраст населения на 1 января 2015 г. в трех лучших регионов ПФО в среднем был на 1,3 года выше, чем у трех худших, и на 1,5 года выше, чем в РФ (соответственно 41,0; 39,7 и 39,5 года). Это означает, что лучшим регионам было сложнее добиться снижения смертности населения по сравнению с регионами, где проживает более молодое население.
3. Подушевые государственные расходы на здравоохранение в 2014 г. (приведенные цены) в трех лучших регионах ПФО в среднем были на 11% ниже, чем в трех худших и в РФ (соответственно 13,07 тыс., 14,75 тыс. и 14,70 тыс. руб. на душу населения).
4. ОПЖ при рождении в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО в среднем была на 1,8 года выше, чем в трех худших, и на уровне РФ (соответственно 70,9; 69,1 и 70,9 года). Именно более высокие значения ОПЖ в лучших регионах ПФО в сочетании с более низкими расходами на здравоохранение обусловили их высокое положение в рейтинге.
5. Смертность от туберкулеза (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 38% ниже, чем в трех худших, и на 35% ниже, чем в РФ (соответственно 5,8; 9,3 и 9,0 случая на 100 тыс. населения).
6. Смертность в трудоспособном возрасте (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 14% ниже, чем в трех худших, и практически на уровне РФ (соответственно 548, 638 и 538 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста).
7. Младенческая смертность (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 12% ниже, чем в трех худших и в РФ (соответственно 5,7; 6,5 и 6,5 случая на 1 тыс. родившихся живыми).
8. Вероятность умереть в возрасте до 5 лет в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 23% ниже, чем в трех худших, и на 17% ниже, чем в РФ (соответственно 7,6; 9,8 и 9,1 случая на 1 тыс. родившихся живыми).
9. Обеспеченность всеми врачами в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 6% выше, чем в трех худших, и на 3% выше, чем в РФ (соответственно 3,9; 3,7 и 3,8 врача на 1 тыс. населения).
10. Обеспеченность врачами участковой службы в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была на 2% выше, чем в трех худших, и на 5% выше , чем в РФ (соответственно 0,52; 0,51 и 0,50 врача на 1 тыс. населения).
11. Среднемесячная заработная плата врачей (12 мес 2015 г.) в трех лучших регионах ПФО была на 13% ниже, чем в трех худших, и на 31% ниже, чем в РФ (соответственно 33,1 тыс., 38,2 тыс. и 47,9 тыс. руб.).
12. Обеспеченность койками в стационарах в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО была практически на уровне трех худших и на 6% выше, чем в РФ (соответственно 7,8; 7,9 и 7,4 койки на 1 тыс. населения).
13. Объемы медицинской помощи в амбулаторных условиях в 2014 г. в трех лучших регионах ПФО были на уровне таковой в трех худших и РФ (соответственно 9,0; 9,0 и 9,1 посещения на 1 тыс. населения).
14. Объемы госпитализаций в стационары в трех лучших регионах ПФО были на 8% выше, чем в трех худших, и на 17% выше, чем в РФ (соответственно 23,9; 22,1 и 20,5 госпитализации на 1 тыс. населения).
15. Показатель внутрибольничной летальности в трех лучших регионах ПФО был на 20% ниже, чем в 3-х худших, и на 17% ниже, чем в РФ (соответственно 1,33; 1,66 и 1,60%).
Таким образом, анализ трех лучших регионов ПФО (Республика Мордовия, Кировская и Саратовская области) в сравнении с тремя худшими (Оренбургская область, Пермский край и Нижегородская область) и с РФ в среднем показал, что лучшие регионы ПФО в менее выгодных условиях (низкий ВРП на душу населения, более высокий средний возраст населения, низкие расходы на здравоохранение) смогли добиться значительного улучшения здоровья населения практически по всем показателям (ОПЖ, младенческая и детская смертность, смертность от туберкулеза и смертность в трудоспособном возрасте). При этом обеспеченность врачами участковой службы и стационарными койками в лучших регионах была выше, чем в худших по ПФО и в РФ в среднем. Объемы помощи в амбулаторных условиях были на уровне, а объемы стационарной помощи даже выше, чем в худших регионах и РФ. Показатели качества медицинской помощи - внутрибольничная летальность - в лучших регионах ПФО были на 20% ниже, чем в худших и в РФ в среднем. Все это свидетельствует о том, что 3 лучших региона ПФО тратили средства исключительно на основные приоритеты - оказание медицинской помощи пациентам, не распыляя ограниченные ресурсы на закупку дорогостоящего медицинского оборудования и капитальное строительство и, вероятнее всего, с меньшими коррупционными и другими неэффективными издержками. Это требует дополнительного анализа.
Выводы
1. Анализ эффективности систем здравоохранения регионов РФ показал, что на ОПЖ влияют следующие факторы:
■ ведение населением здорового образа жизни (показано на примере регионов СКФО);
■ эффективность деятельности системы здравоохранения (показано на примере регионов ПФО);
■ увеличение ВРП (показано на примере всех регионов РФ в динамике);
■ увеличение государственного финансирования здравоохранения (показано на примере всех регионов РФ в динамике).
2. В 2016-2017 гг. ВРП субъектов РФ расти не будет, поэтому для стабилизации и увеличения ОПЖ усилия федерального и региональных правительств необходимо немедленно сосредоточить:
■ на изыскании резервов для сохранения государственного финансирования здравоохранения на уровне 2014 г. в сопоставимых ценах (для справки: по РФ в среднем в 2016 г. по сравнению с 2014 г. оно снижается на 15% в сопоставимых ценах);
■ на разработке и внедрении профилактических программ, в том числе по повышению мотивации населения к ведению здорового образа жизни и созданию условий для этого;
■ на повышении эффективности деятельности систем здравоохранения, в том числе на разработке соответствующих краткосрочных программ и среднесрочной Стратегии эффективного развития здравоохранения региона.
3. К резервам повышения эффективности систем здравоохранения РФ и регионов относятся:
■ резкое снижение коррупции при закупке за государственный счет оборудования, расходных материалов и лекарств;
■ приведение оплаты труда главных врачей лечебных учреждений и практикующих врачей к соотношению 3:1;
■ повышение качества и безопасности медицинской помощи;
■ эффективное использование ресурсов стационаров (операционных, рациональное распределение потоков пациентов и др.);
■ жесткая экономия и контроль над использованием всех ресурсов здравоохранения.
4. Для повышения эффективности деятельности систем здравоохранения необходимо немедленно приступить к обучению руководящих кадров в соответствии с лучшими мировыми стандартами.
5. Анализ эффективности систем здравоохранения регионов ПФО показал, что сохранение обеспеченности медицинскими кадрами и стационарными койками выше, чем в среднем по РФ, и выше, чем в худших регионах ПФО, является важнейшим условием для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Из этого следует, что все действия, предусмотренные дорожными картами, по сокращению числа врачей и стационарных коек должны быть прекращены.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Cremieux P.-.Y, Ouellette P., Pilon C. Health care spending as determinants of health outcomes. Health Econ. 1999; Vol. 8: 627-39.
2. Evans R., Stoddart G.C. Producing health, consuming health care. Soc Sci Med. 1990; Vol. 33: 1347-63.
3. Fayissa B. Gutema P. Department of economics and finance, Working Paper Series, 2008: 1-21.
4. Fayissa B., Traian A. Estimation of a health production function; Evidence from East-European countries. Working Papers, Middle Tennessee State University, Department of economics and finance, 2011.
5. Ginsburg J.A., Doherty R.B., et al. Achieving a High Performance Health Care System with Universal Access: What the United States can learn from other countries. Ann Intern Med. 2008; Vol. 148 (N 1): 55-75.
6. Leu R.E. The public-private mix and international health care costs. In: Culyer A.J., Jonsson B. (eds). Public and private health services. Blackwell Basil: Oxford, 1986: 41-63.
7. Murray C.J.L., Frenk J. A framework for assessing the performance of health system. Theme Papers. Bull. World Health Organ. 2000; Vol. 78: 717-24.
8. Preston S.H. The changing relation between mortality and level of economic development. Popul. Stud. 1975; Vol. 29 (N 2): 231-48.