Управление качеством медицинской помощи в РФ: от планирования до улучшения. Часть I. Планирование качества медицинской помощи в РФ: анализ действующей нормативной базы и показатели качества медицинской помощи

РезюмеВ статье дан детальный анализ состояния нормативной базы по вопросам управления качеством медицинской помощи (КМП) в РФ. Всего проанализировано 17 нормативно-правовых актов - даны главные аспекты их применения и недостатки. Сделан вывод, что действующие нормативные акты избыточны, не согласованы между собой и сконцентрированы на контроле КМП, а не на его обеспечении. Имеющиеся показатели КМП недостаточны, не соответствуют международным нормам, не сопровождаются методиками их измерения и целевыми значениями. Действующая нормативная база по вопросам управления КМП неполная, противоречива. Все это не позволяет создать единую систему обеспечения КМП в РФ. Необходимо принять срочные меры по актуализации нормативной базы по вопросам КМП.

Ключевые слова:качество медицинской помощи (КМП), система управления КМП, нормативная база по вопросам управления КМП, показатели КМП, критерии качества и доступности медицинской помощи

В ситуации ограничения государственных расходов на здравоохранение РФ одной из основных задач является повышение эф­фективности деятельности отрасли [1]. Эффек­тивность в системе здравоохранении подраз­умевает сохранение достигнутых интегральных результатов (показателей здоровья населения) за меньшие средства. Для достижения высокой эффективности наряду с мерами по правильной расстановке приоритетов в расходовании фи­нансовых средств и по бережливому отношению к имеющимся ресурсам важнейшим направлени­ем является повышение качества медицинской помощи (КМП).

Многочисленные научные исследования по­казывают, какой урон низкое качество меди­цинской помощи приносит здоровью населения. Так, в исследовании, которое обобщает данные 4 ранее проведенных исследований за 2008­2011 гг. в США, выявлено, что в результате предотвратимых врачебных ошибок в стационарах ежегодно погибает как минимум 210 тыс. пациентов [2], а это около 8% от всех умерших в США (2,6 млн чел.). Если экстраполировать эти данные напрямую на РФ, это не менее 150 тыс. человек, что сопоставимо с числом умерших от внешних причин в 2015 г. (164 тыс. чел.). К со­жалению, в нашей стране исследования по выяв­лению врачебных ошибок не проводятся.

Эта статья открывает серию из 3 статей, по­священную вопросам управления КМП. В ней мы обращаемся к вопросам планирования качества медицинской помощи в РФ: к анализу норматив­ной базы и показателям КМП. Во второй статье будут проанализированы меры по обеспечению КМП, в третьей - международный опыт управ­ления КМП и результаты измерения КМП в РФ, а также даны предложения по его улучшению.

I. Понятия и определения

Под качеством медицинской помощи (КМП) в мировой практике подразумевают степень со­ответствия медицинской помощи установленным стандартам ее оказания, требованиям и пра­вилам, потребностям и ожиданиям пациентов, а также степень, в которой она способствует улучшению показателей здоровья населения. Согласно закону "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", КМП - это "совокупность ха­рактеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицин­ской помощи, степень достижения запланиро­ванного результата". По сути оба определения тождественны.

Цель политики (процесса) по управлению КМП - непрерывное улучшение резуль­татов. Для этого КМП необходимо запланировать, т.е. установить показатели и их целевые зна­чения, а также разработать соответствующую нормативную базу. Для обеспечения КМП необ­ходимо создать условия, например, непрерывно повышать квалификацию медицинских работни­ков, внедрять клинические рекомендации. Для улучшения КМП надо правильно измерять и контролировать фактически полученные данные. Для реализации данного процесса необходи­ма организационно-управленческая структура и программа (документ) по улучшению КМП; меры по обучению персонала вопросам КМП. Составляющие системы управления КМП пред­ставлены на рис. 1.

Управление КМП может осуществляться на разных уровнях: на уровне врача и пациента (микроуровень), в медицинской организации (мезоуровень) и на уровне регионального органа управления здравоохранением и системы здраво­охранения в целом (макроуровень). Для каждого уровня должны быть установлены свои показа­тели и меры по обеспечению КМП. На микро­уровне - это, например, непосредственное улучшение результатов лечения пациентов через внедрение клинических рекомендаций, на мезоуровне - внедрение стандартов аккредитации медицинских организаций (МО) и их лицензиро­вание, на макроуровне - установление единых методик и разработка программы по улучшению качества медицинской помощи.

В международной практике принято раз­личать нижеследующие категории КМП. Для каждой из них устанавливают показатели (или индикаторы), которые должны иметь целевые значения (цифровые) с учетом лучшего значе­ния, достигнутого в стране/регионе или запла­нированного правительством.

Результативность. Для измерения ре­зультатов (т.е. степени соответствия установленным целям) используют такие показатели, как, например, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) на­селения (для системы здравоохранения в целом) или показатель внутрибольничной летальности у пациентов с острым инфарктом миокарда в сроки до 30 дней (на уровне конкретной МО). В этой же категории используются показатели, характеризующие правильность процесса оказания медицинской помощи, напри­мер, доля пациентов с ишемической бо­лезнью сердца, которым были назначены β-адреноблокаторы.

Доступность, т.е. возможность получить медицинскую помощь без существенных финансовых, временных и территориаль­ных ограничений. Показатели этой груп­пы в узком смысле понятия КМП не харак­теризуют его, тем не менее большинство стран измеряют их в едином блоке с другими показателями качества. Это, например, показатель ожидания плано­вой медицинской помощи в стационар­ных условиях, время ожидания врача-специалиста в амбулаторных условиях и др. Иногда среди этих показателей до­полнительно измеряют показатели обе­спеченности кадровыми и материально-техническими ресурсами в расчете на 1 тыс. населения или объемов различных медицинских вмешательств в расчете на 100 тыс. населения.

Безопасность, т.е. способность системы предотвращать возможные нежелатель­ные эффекты и ошибки при оказании ме­дицинской помощи. Например, показатель доли пациентов, получивших осложнения после абдоминального хирургического вмешательства или катетеризации под­ключичной вены.

Ориентированность на пациента, т.е. способность удовлетворить его психо­логические нужды и другие ожидания, в том числе адекватный уход и вежливое обращение. Например, показатель доли пациентов, которые отмечают вежливость и внимательность врачей при приеме в по­ликлинике.

Равенство населения, проживающего в различных регионах, в части получения доступной и качественной медицинской помощи. Например, показатель различий в доступности к участковому врачу жите­лей, проживающих в сельских условиях, по сравнению с жителями города.

Эффективность, т.е. способность си­стемы, организаций здравоохранения и врачей достигать наилучшего результата за имеющиеся средства. Это могут быть показатели производительности труда: объем услуг, оказанный в расчете на еди­ницу врачебной должности или на койку в стационарных условиях; среднее время пребывания пациента на койке в разрезе профилей коек; коэффициент соотноше­ния вложений в систему здравоохране­ния (например, государственные расходы в расчете на душу населения в год) и ре­зультатов (например, ОПЖ).

Показателей КМП не должно быть много, иначе процесс измерения будет отнимать время у и без того занятых медицинских работников. Как правило, в развитых странах показатели КМП устанавливаются в первую очередь для контроля конечных результатов оказания медицинской помощи и только в том случае, если в значениях этих показателей находятся серьезные отклоне­ния, уже анализируют показатели правильно­сти выполнения процессов (выбирают не более 1-3). В противном случае контроль становится избыточным и нерезультативным. Например, для оценки правильности лечения инфаркта мио­карда в США используются индикатор резуль­тата - смертность от этой причины и индикатор процесса - назначение β-адреноблокаторов в первые 24 ч после поступления больного с диа­гнозом инфаркта миокарда [2].

Дополнительно следует отметить, что в нор­мативно-правовых актах РФ, касающихся вопро­сов КМП, зачастую понятия "показатель" и "кри­терий" не совсем верно даются как синонимы. Показатель - это обобщенная характеристика объекта, процесса или результата, чаще всего вы­раженная в цифровой форме. Критерий - это признак, на основании которого можно прово­дить оценку или уровень (степень) достижения, приближения к цели [3]. Например, степень приближения фактического значения показателя к его целевому значению может составить 90%. В законе "Об основах охраны здоровья граждан" дано следующее определение: "Критерии КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов ме­дицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания ме­дицинской помощи, разрабатываемых и утверж­даемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 настоящего федерального закона, и утверждаются уполно­моченным федеральным органом исполнитель­ной власти". В данном контексте вышеуказанную фразу более правильно было бы изложить следу­ющим образом: "Показатели КМП и их целевые значения должны формироваться на основе ут­вержденных порядков и клинических рекоменда­ций, разработанных с учетом доказательной ме­дицины". Далее мы будем использовать понятие "критерий", употребляемое в нормативных актах РФ, как синоним "показателя".

II. Анализ действующей нормативной базы по вопросам управления качеством медицинской помощи

Основные федеральные законы и другие нормативные акты, касающиеся системы управ­ления КМП в РФ, представлены в табл. 1 с ука­занием на их основное предназначение и ком­ментариями.

В РФ систематическая работа по принятым в развитых странах показателям КМП не ведется (это будет подробно обсуждаться в третьей части статьи по управлению КМП). Впервые сами показатели КМП на федеральном уровне появились в Программе государственных гаран­тий на 2013 г. и плановый период 2014 и 2015 гг. в разделе VII "Критерии доступности и качества медицинской помощи", что само по себе являет­ся позитивным шагом. Для показателей доступности медицинской помощи были установлены целевые значения в Методических рекоменда­циях к этой программе [5]. Однако нижеприве­денный анализ отдельных показателей програм­мы на 2015 г. ("Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам ме­дицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг." Утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273.) показывает, что этих показателей недостаточно, чтобы оценить КМП в РФ, так как это принято в развитых странах. В табл. 2 представлено, к какой категории КМП относится каждый показатель и его примени­мость для измерения КМП.

III. Результаты анализа

Из анализа нормативной базы следует: 1. Имеющаяся нормативная база избы­точна - имеется 14 действующих норматив­ных документов, регламентирующих вопросы КМП в медицинских организациях. Эти докумен­ты устанавливают:

1) критерии доступности и КМП в отчетах по исполнению ПГГ (Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273);

2) лицензионные требования (Постановле­ние Правительства РФ от 16.04.012 № 291);

3) порядок проведения государственного, ведомственного и внутреннего контроля ме­дицинской деятельности, в том числе за КМП (Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 и Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н), а также предложения Росздравнадзора по ведению внутреннего контроля КМП, вводящие свои критерии оценки ("Вестник Росздравнадзора" № 2, 2016);

4) порядок контроля КМП в системе ОМС (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230);

5) показатели оценки деятельности меди­цинских организаций потребителями (Приказы Минздрава России от 28.11.2014 № 787н и от 30.12.2014 № 956н);

6) порядок и показатели оценки эффектив­ности деятельности МО (Приказ Минздрава Рос­сии от 28.06.2013 № 421);

7) критерии оценки КМП (Приказ Минздра­ва России от 07.07.2015 № 422ан и вступающий в силу вслед за ним Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н);

8) мониторинг отчетности по результатам оказания медицинской помощи на участках (Письма Минздрава от 02.04.2015 № 17-9/10/2­1002 и от 21.05.2015 № 17-9/10/2-2324);

9) показатели эффективности деятельности подведомственных государственных (муници­пальных) учреждений, их руководителей и ра­ботников по видам учреждений и основным ка­тегориям работников (приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421в).

Если добавить к этому перечню многочис­ленные обязательные формы статистической от­четности, по которым МО должна отчитываться (например, формы № 12, 14, 17, 30, 40, 47) [6] и многочисленные проверки финансовой дея­тельности МО, на основную деятельность у руко­водителей и персонала медицинских организа­ций времени просто не остается.

2. Большинство нормативных актов, как это видно из названий, направлено на кон­троль КМП, а не на его обеспечение. Напри­мер, не предусмотрены государственная про­грамма управления КМП и отдельный орган (структурное подразделение), который отвечал бы за реализацию этой программы, а также имел специально подготовленный персонал. В том числе нормативной базой не предусмотре­ны конкретные мероприятия по профилактике нарушений КМП, таких как непрерывное повы­шение квалификации врачей, создание работо­дателями условий для этого (доступ работни­ков к образовательным системам в Интернете, оплачиваемые библиотечные дни, средства для посещения иногородних конференций и др.), внедрение стандартов безопасности меди­цинской помощи в медицинских организациях и др. Предусмотренные средства на повышение квалификации врачей в 2016 г. будут формиро­ваться за счет средств нормированного страхо­вого запаса, что приведет к снижению средств на оказание медицинской помощи. Расходы на повышение квалификации врачей необходимо проводить за счет федерального и региональ­ных бюджетов.

3. Приводимые показатели КМП и виды его контроля не согласованы между собой, отсутствуют перекрестные ссылки между документами. Контроль КМП подразделяется на контроль, осуществляемый в системе ОМС, Росздравнадзором, Минздравом, потребителями медицинских услуг, а также в соответствие с ли­цензионными требованиями (см. табл. 1).



ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Улумбекова Гузель Эрнстовна
Доктор медицинских наук, диплом MBA Гарвардского университета (Бостон, США), руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
Вскрытие
Медицина сегодня
Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...

Конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры"

Уважаемые коллеги! 27 января 2023 года состоится XX I I научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры " Научный организатор: ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»