В ситуации ограничения государственных расходов на здравоохранение РФ одной из основных задач является повышение эффективности деятельности отрасли [1]. Эффективность в системе здравоохранении подразумевает сохранение достигнутых интегральных результатов (показателей здоровья населения) за меньшие средства. Для достижения высокой эффективности наряду с мерами по правильной расстановке приоритетов в расходовании финансовых средств и по бережливому отношению к имеющимся ресурсам важнейшим направлением является повышение качества медицинской помощи (КМП).
Многочисленные научные исследования показывают, какой урон низкое качество медицинской помощи приносит здоровью населения. Так, в исследовании, которое обобщает данные 4 ранее проведенных исследований за 20082011 гг. в США, выявлено, что в результате предотвратимых врачебных ошибок в стационарах ежегодно погибает как минимум 210 тыс. пациентов [2], а это около 8% от всех умерших в США (2,6 млн чел.). Если экстраполировать эти данные напрямую на РФ, это не менее 150 тыс. человек, что сопоставимо с числом умерших от внешних причин в 2015 г. (164 тыс. чел.). К сожалению, в нашей стране исследования по выявлению врачебных ошибок не проводятся.
Эта статья открывает серию из 3 статей, посвященную вопросам управления КМП. В ней мы обращаемся к вопросам планирования качества медицинской помощи в РФ: к анализу нормативной базы и показателям КМП. Во второй статье будут проанализированы меры по обеспечению КМП, в третьей - международный опыт управления КМП и результаты измерения КМП в РФ, а также даны предложения по его улучшению.
I. Понятия и определения
Под качеством медицинской помощи (КМП) в мировой практике подразумевают степень соответствия медицинской помощи установленным стандартам ее оказания, требованиям и правилам, потребностям и ожиданиям пациентов, а также степень, в которой она способствует улучшению показателей здоровья населения. Согласно закону "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", КМП - это "совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата". По сути оба определения тождественны.
Цель политики (процесса) по управлению КМП - непрерывное улучшение результатов. Для этого КМП необходимо запланировать, т.е. установить показатели и их целевые значения, а также разработать соответствующую нормативную базу. Для обеспечения КМП необходимо создать условия, например, непрерывно повышать квалификацию медицинских работников, внедрять клинические рекомендации. Для улучшения КМП надо правильно измерять и контролировать фактически полученные данные. Для реализации данного процесса необходима организационно-управленческая структура и программа (документ) по улучшению КМП; меры по обучению персонала вопросам КМП. Составляющие системы управления КМП представлены на рис. 1.
Управление КМП может осуществляться на разных уровнях: на уровне врача и пациента (микроуровень), в медицинской организации (мезоуровень) и на уровне регионального органа управления здравоохранением и системы здравоохранения в целом (макроуровень). Для каждого уровня должны быть установлены свои показатели и меры по обеспечению КМП. На микроуровне - это, например, непосредственное улучшение результатов лечения пациентов через внедрение клинических рекомендаций, на мезоуровне - внедрение стандартов аккредитации медицинских организаций (МО) и их лицензирование, на макроуровне - установление единых методик и разработка программы по улучшению качества медицинской помощи.
В международной практике принято различать нижеследующие категории КМП. Для каждой из них устанавливают показатели (или индикаторы), которые должны иметь целевые значения (цифровые) с учетом лучшего значения, достигнутого в стране/регионе или запланированного правительством.
■ Результативность. Для измерения результатов (т.е. степени соответствия установленным целям) используют такие показатели, как, например, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) населения (для системы здравоохранения в целом) или показатель внутрибольничной летальности у пациентов с острым инфарктом миокарда в сроки до 30 дней (на уровне конкретной МО). В этой же категории используются показатели, характеризующие правильность процесса оказания медицинской помощи, например, доля пациентов с ишемической болезнью сердца, которым были назначены β-адреноблокаторы.
■ Доступность, т.е. возможность получить медицинскую помощь без существенных финансовых, временных и территориальных ограничений. Показатели этой группы в узком смысле понятия КМП не характеризуют его, тем не менее большинство стран измеряют их в едином блоке с другими показателями качества. Это, например, показатель ожидания плановой медицинской помощи в стационарных условиях, время ожидания врача-специалиста в амбулаторных условиях и др. Иногда среди этих показателей дополнительно измеряют показатели обеспеченности кадровыми и материально-техническими ресурсами в расчете на 1 тыс. населения или объемов различных медицинских вмешательств в расчете на 100 тыс. населения.
■ Безопасность, т.е. способность системы предотвращать возможные нежелательные эффекты и ошибки при оказании медицинской помощи. Например, показатель доли пациентов, получивших осложнения после абдоминального хирургического вмешательства или катетеризации подключичной вены.
■ Ориентированность на пациента, т.е. способность удовлетворить его психологические нужды и другие ожидания, в том числе адекватный уход и вежливое обращение. Например, показатель доли пациентов, которые отмечают вежливость и внимательность врачей при приеме в поликлинике.
■ Равенство населения, проживающего в различных регионах, в части получения доступной и качественной медицинской помощи. Например, показатель различий в доступности к участковому врачу жителей, проживающих в сельских условиях, по сравнению с жителями города.
■ Эффективность, т.е. способность системы, организаций здравоохранения и врачей достигать наилучшего результата за имеющиеся средства. Это могут быть показатели производительности труда: объем услуг, оказанный в расчете на единицу врачебной должности или на койку в стационарных условиях; среднее время пребывания пациента на койке в разрезе профилей коек; коэффициент соотношения вложений в систему здравоохранения (например, государственные расходы в расчете на душу населения в год) и результатов (например, ОПЖ).
Показателей КМП не должно быть много, иначе процесс измерения будет отнимать время у и без того занятых медицинских работников. Как правило, в развитых странах показатели КМП устанавливаются в первую очередь для контроля конечных результатов оказания медицинской помощи и только в том случае, если в значениях этих показателей находятся серьезные отклонения, уже анализируют показатели правильности выполнения процессов (выбирают не более 1-3). В противном случае контроль становится избыточным и нерезультативным. Например, для оценки правильности лечения инфаркта миокарда в США используются индикатор результата - смертность от этой причины и индикатор процесса - назначение β-адреноблокаторов в первые 24 ч после поступления больного с диагнозом инфаркта миокарда [2].
Дополнительно следует отметить, что в нормативно-правовых актах РФ, касающихся вопросов КМП, зачастую понятия "показатель" и "критерий" не совсем верно даются как синонимы. Показатель - это обобщенная характеристика объекта, процесса или результата, чаще всего выраженная в цифровой форме. Критерий - это признак, на основании которого можно проводить оценку или уровень (степень) достижения, приближения к цели [3]. Например, степень приближения фактического значения показателя к его целевому значению может составить 90%. В законе "Об основах охраны здоровья граждан" дано следующее определение: "Критерии КМП формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 настоящего федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти". В данном контексте вышеуказанную фразу более правильно было бы изложить следующим образом: "Показатели КМП и их целевые значения должны формироваться на основе утвержденных порядков и клинических рекомендаций, разработанных с учетом доказательной медицины". Далее мы будем использовать понятие "критерий", употребляемое в нормативных актах РФ, как синоним "показателя".
II. Анализ действующей нормативной базы по вопросам управления качеством медицинской помощи
Основные федеральные законы и другие нормативные акты, касающиеся системы управления КМП в РФ, представлены в табл. 1 с указанием на их основное предназначение и комментариями.
В РФ систематическая работа по принятым в развитых странах показателям КМП не ведется (это будет подробно обсуждаться в третьей части статьи по управлению КМП). Впервые сами показатели КМП на федеральном уровне появились в Программе государственных гарантий на 2013 г. и плановый период 2014 и 2015 гг. в разделе VII "Критерии доступности и качества медицинской помощи", что само по себе является позитивным шагом. Для показателей доступности медицинской помощи были установлены целевые значения в Методических рекомендациях к этой программе [5]. Однако нижеприведенный анализ отдельных показателей программы на 2015 г. ("Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг." Утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273.) показывает, что этих показателей недостаточно, чтобы оценить КМП в РФ, так как это принято в развитых странах. В табл. 2 представлено, к какой категории КМП относится каждый показатель и его применимость для измерения КМП.
III. Результаты анализа
Из анализа нормативной базы следует: 1. Имеющаяся нормативная база избыточна - имеется 14 действующих нормативных документов, регламентирующих вопросы КМП в медицинских организациях. Эти документы устанавливают:
1) критерии доступности и КМП в отчетах по исполнению ПГГ (Постановление Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273);
2) лицензионные требования (Постановление Правительства РФ от 16.04.012 № 291);
3) порядок проведения государственного, ведомственного и внутреннего контроля медицинской деятельности, в том числе за КМП (Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 и Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н), а также предложения Росздравнадзора по ведению внутреннего контроля КМП, вводящие свои критерии оценки ("Вестник Росздравнадзора" № 2, 2016);
4) порядок контроля КМП в системе ОМС (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230);
5) показатели оценки деятельности медицинских организаций потребителями (Приказы Минздрава России от 28.11.2014 № 787н и от 30.12.2014 № 956н);
6) порядок и показатели оценки эффективности деятельности МО (Приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421);
7) критерии оценки КМП (Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан и вступающий в силу вслед за ним Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н);
8) мониторинг отчетности по результатам оказания медицинской помощи на участках (Письма Минздрава от 02.04.2015 № 17-9/10/21002 и от 21.05.2015 № 17-9/10/2-2324);
9) показатели эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников (приказ Минздрава России от 28.06.2013 № 421в).
Если добавить к этому перечню многочисленные обязательные формы статистической отчетности, по которым МО должна отчитываться (например, формы № 12, 14, 17, 30, 40, 47) [6] и многочисленные проверки финансовой деятельности МО, на основную деятельность у руководителей и персонала медицинских организаций времени просто не остается.
2. Большинство нормативных актов, как это видно из названий, направлено на контроль КМП, а не на его обеспечение. Например, не предусмотрены государственная программа управления КМП и отдельный орган (структурное подразделение), который отвечал бы за реализацию этой программы, а также имел специально подготовленный персонал. В том числе нормативной базой не предусмотрены конкретные мероприятия по профилактике нарушений КМП, таких как непрерывное повышение квалификации врачей, создание работодателями условий для этого (доступ работников к образовательным системам в Интернете, оплачиваемые библиотечные дни, средства для посещения иногородних конференций и др.), внедрение стандартов безопасности медицинской помощи в медицинских организациях и др. Предусмотренные средства на повышение квалификации врачей в 2016 г. будут формироваться за счет средств нормированного страхового запаса, что приведет к снижению средств на оказание медицинской помощи. Расходы на повышение квалификации врачей необходимо проводить за счет федерального и региональных бюджетов.
3. Приводимые показатели КМП и виды его контроля не согласованы между собой, отсутствуют перекрестные ссылки между документами. Контроль КМП подразделяется на контроль, осуществляемый в системе ОМС, Росздравнадзором, Минздравом, потребителями медицинских услуг, а также в соответствие с лицензионными требованиями (см. табл. 1).