Итоговый "Форум Действий" общероссийского народного фронта "Россия, устремленная в будущее" состоялся в Москве 18-19 декабря 2017 г. Он собрал более 4000 участников со всей страны и стал самым масштабным в истории движения.
Дискуссии проходили на 6 тематических площадках: "Экология будущего: устойчивое развитие", "Экономика будущего: цифровая страна", "Территории будущего: новые пространства", "Медицина будущего: здравоСохранение", "Образование будущего: новая школа", "Молодежка ОНФ". По итогам обсуждения были сформулированы предложения, которые станут базой для дальнейшей работы активистов Народного фронта с администрацией Президента РФ и Правительством РФ.
Среди вопросов дальнейшего развития здравоохранения обсуждали народный стандарт качества работы поликлиник и меры по предотвращению роста детской инвалидности. Но главное - был обозначен вопрос: как увеличить ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ) российских граждан с нынешних 72 лет до 76 к 2025 г. Эту цель поставил Президент страны В.В. Путин на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам 21 марта 2017 г. С пленарным докладом на эту тему выступила руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, эксперт рабочей группы ОНФ "Социальная справедливость", доктор медицинских наук Гузель Улумбекова. Доклад с устными комментариями представлен ниже.
Как достичь цели, поставленной Президентом РФ, 76 лет к 2025 г., с точки зрения организации здравоохранения? Что для этого надо сделать? Главное - создать условия для здорового образа жизни населения России, повысить качество и доступность медицинской помощи и успокоить людей. Сначала надо проанализировать точку, с которой мы стартуем.
Благодаря антиалкогольной политике, которая была инициирована Президентом, у нас произошло снижение потребления алкоголя практически на 30% (рис. 1). Потребление табака благодаря антитабачному законодательству снизилось на 16% (рис. 2). Благодаря этим мерам ожидаемая продолжительность жизни растет, но сегодня она почти на 6 лет ниже, чем в "но-вых-8" странах ЕС, которые так же экономически развиты, как и наша страна: Чехия, Эстония, Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Словакия, Словения (рис. 3). Но главная проблема сегодня - это низкая ожидаемая продолжительность жизни российских мужчин (рис. 4). Сегодня они живут на 7 лет меньше, чем в "новых-8" странах ЕС, и на 11 лет меньше, чем женщины в нашей стране.
Младенческая смертность снижается, но сегодня она на 60% выше, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 5). Смертность детей (0-14 лет) - серьезнейшая проблема, она в 2 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 6). Смертность от инфекционных болезней в 4 раза выше, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 7). Смертность от туберкулеза в 8 раз выше, чем в "новых-8" странах ЕС, и в 25 раз выше, чем в "старых" странах ЕС (рис. 8). Для справки: стандартизованный коэффициент смертности (СКС) сравнивали по мировому стандарту.
С 2012 по 2016 г. произошло сокращение мощностей системы здравоохранения: число врачей сократилось на 4%, число коек - на 11%, в том числе уменьшилось количество врачей в первичном звене. При этом число больных возросло на 2% (+4,2 млн человек). В результате сократились объемы бесплатной медицинской помощи: посещения поликлиник сократились на 12%, число госпитализаций - на 13%. Естественно, это вызвало рост неудовлетворенности населения РФ: только 9% удовлетворено системой здравоохранения (ВЦИОМ) и только 2% гордятся системой здравоохранения (2014-2017 гг., Левада-центр).
Необходимо разобраться, что влияет на такие показатели здоровья граждан РФ? Научный анализ показал, что темпы роста валового внутреннего продукта (ВВП) (который косвенно определяет доходы населения) влияют на 30%, образ жизни - на 35%, доступность и качество медицинской помощи - тоже на 35% (т.е. увеличение государственного финансирования здравоохранения). Несмотря на принятые на федеральном уровне жесткие меры по снижению потребления табака и алкоголя, потребление алкоголя среди взрослого населения в нашей стране сегодня почти в 2 раза выше, чем в странах ЕС (рис. 9). Распространенность потребления табака в 3 раза выше, чем в США, и в 2 раза выше, чем в странах ЕС (рис. 10).
Подушевые государственные расходы на здравоохранение на 70% ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 11), соответственно меньше затраты по всем статьям: на заработную плату медицинских работников, на лекарства, на медицинские изделия и др. Например, расходы на лекарства в амбулаторных условиях (по рецепту врача) в нашей стране в 3,8 раза ниже, чем в "новых-8" странах ЕС (рис. 12).
Обеспеченность врачами в нашей стране примерно на уровне стран ЕС и уже на 10% меньше, чем в Германии, и это при большем потоке больных, которые обращаются в систему здравоохранения (рис. 13). Обеспеченность коечным фондом в РФ на 14% меньше, чем в Германии, и примерно на уровне стран ЕС в среднем (рис. 14).
Так выглядят субъекты РФ по уровню эффективности деятельности здравоохранения (рис. 15). Что означает эффективность здравоохранения? Это оценка ожидаемой продолжительности жизни с учетом уровня валового внутреннего продукта, затрат на здравоохранение и потребления алкоголя. Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) разработала методику, на основании которой рассчитывается эффективность регионов РФ (описание методики представлено в журнале "ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ" № 3, 2017). Из рис. 15, 16 видно, что при прочих равных условиях большинство регионов, находящихся за Уральскими горами, недостаточно эффективно расходуют средства здравоохранения.
За последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) государственное финансирование здравоохранения в постоянных ценах сократилось. При этом расходы на одни виды медицинской помощи увеличились, значит, это произошло за счет снижения объемов на другие виды, в том числе общедоступные, такие как первичная медико-санитарная помощь (рис. 17).
Что ждет здравоохранение РФ в 2018 г.? В первую очередь у пациентов сложились завышенные ожидания и недовольство, а врачи сталкиваются с переработками и с неуважением со стороны пациентов. А ведь все самое главное происходит при взаимодействии врача и пациента. И если это взаимодействие неэффективно, то и результаты будут неудовлетворительными.
Что следует из анализа? 3 непростых вопроса. Почему ожидаемая продолжительность жизни в России на 6 лет ниже, чем в "новых-8" странах ЕС? Какие финансовые ресурсы необходимы, чтобы достичь цели, поставленной Президентом? И каковы приоритеты здравоохранения, т.е. на что мы должны тратить средства в первую очередь?
Первый вопрос: почему мы не достигаем ожидаемой продолжительности жизни, которая сложилась у наших соседей, которые так же экономически развиты, как и наша страна? Во-первых, мы меньше финансируем здравоохранение. Во-вторых, мы неэффективно тратим имеющиеся средства. И в-третьих, несмотря на принятые меры в части снижения табакокурения и потребления алкоголя, а они приняты на федеральном уровне абсолютно правильно, все пробуксовывает на уровне субъектов РФ и муниципалитетов.
Второй вопрос: при каких сценарных условиях мы можем достичь ожидаемую продолжительность жизни в 76 лет? Показано, если валовой внутренний продукт страны, т.е. доходы населения, будут расти таким же темпом, как заложено Минэкономразвития России, т.е. на 1,5% ежегодно, и при этом мы сократим потребление алкоголя на 40% от сегодняшнего уровня, чтобы достичь 76 лет, государственное финансирование здравоохранения должно увеличиваться примерно с темпом 10% в год в постоянных ценах (рис. 18).
Следует также понимать, что единичные несистемные действия не приведут к тому результату по ОПЖ, которого мы хотим добиться. Можно заниматься организацией "бережливых" поликлиник, можно внедрить систему "ОМС+" или организовать ненужный институт страховых представителей, но такие меры не приведут нас к цели.
Что надо делать? Сначала надо понять, а потом действовать. Программа действий должна состоять из двух блоков. Первый блок, за который несут ответственность губернаторы и главы муниципальных образований, - это комплексная программа по снижению потребления табака, алкоголя и влияния других факторов, определяющих здоровье населения. Она прибавит 2 года к ОПЖ. Второй блок - это наша зона, зона здравоохранения. За счет повышения доступности и качества медицинской помощи она может дать еще свои 2 года прироста к ОПЖ к 2025 г. (рис. 19).
Главные приоритеты на 2018-2025 г., которые вытекают из анализа, - это необходимость улучшения здоровья российских мужчин, детей и подростков. На них мы должны направить все свои усилия. Первый блок программы, который зависит от регионов, - это снижение потребления алкоголя и табака. При этом необходимо вовлечь работодателей в охрану здоровья населения (восстановление производственной медицины и разработка специальной программы вместе с работодателями) (рис. 20).
В части здравоохранения. Приоритеты:
укрепление первичного звена, восстановление фельдшерско-акушерских пунктов, обеспечение медицинскими кадрами первичного звена здравоохранения, создание службы медико-социального ухода на дому за гражданами старшей возрастной группы, увеличение объема бесплатного лекарственного обеспечения для дополнительных групп населения в амбулаторных условиях. И, конечно, восстановление школьной медицины, которая у нас была в советские годы. Но для этого необходимо достаточное число уважаемых медицинских кадров. Мы должны культивировать в обществе уважение к непростому и высокоответственному труду медицинских работников (рис. 21).
И, конечно, все это невозможно без науки -организации здравоохранения. Поэтому организаторов здравоохранения надо учить на принципиально новом уровне, чтобы они могли эффективно управлять здравоохранением. Также необходима достоверная статистическая отчетность.
В завершение о неотложных действиях, которые мы должны предпринять сегодня. Первое - устранить противоречия в нормативной базе, которые сегодня мешают эффективной работе медицинских организаций. Эта мера не требует дополнительных финансовых ресурсов. Второе -отменить штрафы медицинских организаций (доказано, что они приводят к искажению медицинской отчетности и неэффективным трудозатратам) и привести многочисленные проверки качества медицинской помощи к единому стандарту. И третье - увеличить тарифы ОМС для медицинских организаций в сельских и труднодоступных территориях.
Материал подготовлен сотрудниками Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), Москва