Общие сведения. США - единственная страна с высоким уровнем доходов на душу населения, которая не имеет единой финансируемой государством системы обеспечения медицинской помощи или системы всеобщего обязательного медицинского страхования. Несмотря на гораздо более высокий объем расходов на здравоохранение, чем в других странах, действующая в США система финансирования здравоохранения из различных источников оставляет население без страхового покрытия либо с недостаточным уровнем оказания медицинской помощи. Вопрос о введении системы единого плательщика [ее часто называют "Медикэр для всех" (Medicare for ALL)], которая предлагается с 1990 г., вызывает повышенный интерес со стороны СМИ и пользуется поддержкой общественности. Наш обзор посвящен оценке расходов на оказание медицинской помощи при наличии системы единого плательщика за медицинские услуги.
Методология и результаты. Мы провели поиск и анализ литературы с 1 июня по 31 декабря 2018 г. без ограничений на дату начала исследований.
Мы также опросили группу экспертов и провели поиск в информационных системах PubMed, Google, Google Scholar, в том числе использовали уже существующие списки литературы по официальным экономическим исследованиям по этой теме, как для США в целом, так и для отдельных штатов. Группы, включавшие по два рецензента, пользовались соответствующим шаблоном для извлечения данных о методологии и результатах проведенных исследований. Мы выполнили количественную оценку изменений общих расходов на здравоохранение в США и оценили их в процентах к текущим расходам на здравоохранение. Кроме того, мы сделали количественную оценку изменений затрат при различных сценарных условиях: при большем объеме потребления медицинских услуг при всеобщем страховании, оценили масштаб экономии средств за счет упрощения администрирования при едином плательщике, при снижении цен на лекарства и других факторах. Мы дополнительно изучили влияние допущений при моделировании на полученные результаты. Выполненный нами поиск информации позволил провести экономический анализ затрат по 22 различным программам, построенным по принципам единого плательщика за последние 30 лет. Исключение ряда исследований из обзора было обусловлено недостаточным объемом технических данных или содержащимся в них допущением о сохранении существенной роли частных страховых компаний. Мы установили, что в 19 (86%) аналитических исследованиях прогнозы расходов обеспечивали получение чистой экономии средств (средний чистый результат составлял экономию средств в размере 3,46% от общих затрат) в первый год после внедрения программы, и в 20 (91%) аналитических исследованиях прогнозы предусматривали получение экономии средств в течение нескольких лет; по всем программам ожидаемые темпы роста затрат на здравоохранение должны привести к получению долгосрочной чистой экономии средств. Главным источником экономии средств являлось упрощение администрирования платежей (в среднем - 8,8%), а лучшими предикторами чистой экономии оказались повышение эффективности в потреблении медицинских услуг, экономия административных расходов и затрат на лекарства (R2 - 0,035; 0,43 и 0,62 соответственно). При мультивариантном анализе значительной оставалась только экономия затрат на лекарства. В исследованиях, включенных в обзор, использовались неоднородные методологии, что не позволило провести формальный метаанализ.
Заключение. В результате проведения систематического обзора мы обнаружили высокую степень согласия аналитиков в отношении экономической целесообразности оплаты медицинской помощи в США на основе системы единого плательщика. Фактические затраты будут зависеть от особенностей программы и ее реализации. В рамках будущих исследований необходимо уточнить влияние расширения страхового покрытия на потребление медицинских услуг, оценить административные расходы поставщиков услуг в различных системах единого плательщика, проанализировать варианты реализации такой системы и оценить существующие в США программы, основанные на системе единого плательщика.
Почему было проведено данное исследование?
■ В условиях продолжающихся в США споров о проблемах здравоохранения возрастает интерес к системе единого плательщика, которую также называют "Медикэр для всех". В системе единого плательщика используется упрощенный подход к государственному финансированию, призванный обеспечить всеобщее покрытие населения высококачественной медицинской помощью.
■ Поддержка общественным мнением всеобщего медицинского страхового покрытия в рамках программы "Медикэр для всех" достигает 70%, однако число сторонников этой инициативы снижается при более пристальном рассмотрении соответствующих затрат.
■ Экономические модели помогают оценить финансовую жизнеспособность системы единого плательщика. Вместе с тем модели значительно отличаются друг от друга с точки зрения основных допущений и используемой методологии, что затрудняет их сравнение.
Какую работу провели исследователи и какие результаты они получили?
■ Мы обнаружили 22 программы единого плательщика, действующие в США или в отдельных штатах, и провели сравнительный анализ соответствующих затрат.
■ В 19 (86%) аналитических исследованиях расчеты показывают, что расходы на здравоохранение сократятся в течение первого года после внедрения программы, и все проведенные исследования указывают на потенциал долгосрочной экономии средств.
■ По прогнозам, наибольшая экономия средств будет достигнута за счет упрощения порядка выставления счетов и снижения стоимости лекарств.
■ Оценка экономии средств в результате использования системы единого плательщика содержится в исследованиях, которые финансировались организациями, представляющими весь политический спектр в США.
Что означают полученные результаты?
■ В исследованиях выражено почти полное согласие с выводом о том, что система единого плательщика позволит сократить расходы на здравоохранение при одновременном предоставлении высококачественного медицинского страхования всему населению США.
■ Для достижения чистой экономии средств в программах единого плательщика используются упрощенная система выставления счетов и договорное снижение цен на лекарства, а также общие бюджеты, призванные со временем обеспечить контроль за ростом расходов.
■ Ожидается, что замена частных страховых компаний государственной системой позволит снизить чистые затраты на здравоохранение.
Доступность данных. Все статьи, включенные в обзор, являются общедоступными и их можно найти с помощью нашей методики поиска.
Финансирование. К. Каи, Дж. Ранти, И. Острер и К. Берри получили (каждый в отдельности) студенческий летний исследовательский грант в размере 750 долларов от общественной организации "Врачи за национальную программу здравоохранения" (Physicians for a National Health Program) (http://pnhp.org/about/) для поддержки в проведении исследования. Другой поддержки получено не было. Спонсоры не играли какой-либо роли в планировании исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
Конфликт интересов. К. Каи является членом правления с исполнительными полномочиями в общественной организации "Студенты за национальную программу здравоохранения" (Students for a National Health Program, SNaHP). Данная организация не играла какой-либо роли в планировании исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
Вклад автора. Концепция - Понси Н., Родригез М., Бертоцци С., Кан Дж.Дж. Данные курирования - Каи К., Ранти Дж., Острер И., Берри К. Формальный анализ - Каи К., Ранти Дж., Острер И., Берри К., Уайт Дж.С., Кан Дж.Дж. Написание, оригинальный черновик - Каи К., Ранти Дж., Острер И., Берри К. Написание, рецензия и редактирование - Понси Н., Родригез М., Бертоцци С., Уайт Дж.С., Кан Дж.Дж.